ECG

De nou, si voleu uns apunt més polits a Bones Venes hi trobareu un pdf molt visual i força complert

Apunts del Màster de malalt crític del clínic 2016

Bases electrocardiogràfiques

  • Despolarització: pas de potencial elèctric negatiu a positiu
  • Potencial llindar: nivell de potencial que estimula despolarització
  • Cèl·lules marcapassos: capaces d’augmentar el potencial de repòs fins a superar el potencial llindar
  • Teixit de conducció: camí preestablert que segueix el potencial elèctric:
    • El node sinusal origina, segueix fascicle de Bachman fins a aurícula E, es despolaritza aurícula D per feixos internodals convergint a node AV, que endarrereix impuls. Des del node AV cap a feixos de Hiss (D i E, anterior i posterior) i fibres de Purkinje
  • El conjunt de fenòmens elèctrics en un moment genera un vector amb la força elèctrica resultant
  • Quan el vector s’acosta a la derivació és positiu, negatiu si s’allunya. Isoelèctric o poc voltatge vector perpendicular a la derivació
  • Ona P despolarització aurícules, primera part ona P aurícula D i 2a part aurícula E
  • Segment PR: pas estímul pel node AV. Isoelèctrica entre P i QRS
  • QRS: despolarització ventricle
  • Segment ST
  • Ona T: repolarització ventricle
  • Punt J: unió entre QRS i segment ST
  • Interval PR: del inici P a inici QRS
  • Interval QT: inici QRS a final T
  • Nomenclatura QRS:
    • Majúscula o minúscula segons voltatge
    • Q: ona negativa que inicia el complexe
    • R: 1a ona positiva
    • S: ona negativa després de R
    • QS: complexe completament negatiu

Criteris normalitat

  • Ritme: FC 60-100, rítmic amb petita variabilitat R-R, P positiva a D.II i negativa a vR. Interval PR fixe
  • Ona P: positiva a D.II i negativa a vR, positivo-negativa a V1, altura <2,5mm, durada <0,11s
  • Interval PR: de 0,12 a 0,2s (vells fins a 0,22). Més llarg en vagotonia (esportistes) i més curt en simpaticotònics
  • QRS: <0,1s, voltatge <25mm en v5-6, <20 a D.I, cada cop més positiu de v1 a v6, ona Q<0,04s i voltatge <25% de la part positiva R (excepte en vR i D.III)
  • Segment ST: isoelèctric (desnivell <0,5mm respecte al PR). Ascens convex 1-3mm en vagotònics
  • Ona T: sempre positiva menys a vR (pot ser negativa a D.III, vF, a V1 en un 15% població, 5% a V1 i V2, 1% a V1, V2 i V3)
  • Interval QT: depèn de la FC. El QT mesurat es corregeix segons FC i dona el QTc (QT corregit) QTc= QTRR RR en segons. QT sempre inferior a 0,5s
  • Ona U: normal en vagotònics i vells. mateixa polaritat de T

Interpretació sistemàtica

  • Ritme regular?
  • Freqüència (300/ nombre de quadrats grans, només en ritmes regulars)
  • Ritme sinusal: P davant cada QRS, P + a D.II i – a vR, P iguals a la mateixa derivació
  • Mesura PR: 0,12-0,2s normal (<0,12 preexcitació, >0,2 bloqueig AV)
  • QRS: voltatge, duració, progressió R. Q>0,04s (voltatge <25% R)
  • Càlcul eix: (eix: vector resultant del total de la despolarització). Normal de -30 a +90. Desviació E de -30 a -90, desviació dreta de 90 a 180. Desviació extrema de -90 a -180
  • Càlcul per teoria hemicamp. Busquem derivació més isodifàsica o menys voltatge. L’eix serà perpendicular a aquesta derivació. El sentit el determinarà el costat positiu de la línia perpendicular a la derivació
  • Elevació o descens ST, característiques ona T, mesura interval QT

Creixements cavitats

  • En general es detecta un augment del voltatge i/o duració ones que reflexen despolarització cavitat
  • Creixements auriculars:
D.IIV1
N
Creixement aurícula Dmés voltatge (2,5mm)Part positiva ona més alta
Creixement aurícula EOna més llarga ( potser amb P “doble”, p mitral)> 0,11Part negativa més durada i profunditat (1 quadradet almenys)
  • P congenitale, P>2,5mm en D.I i D.II, P pulmonale P>2,5mm en D.II i D.III
  • Creixement biauricular: existeixen dades de creixement de les 2 aurícules 
  • Bloqueig interauricular: es sol acompanyar de creixement aurícula E, P>0,11s, P +/- a derivacions inferiors (presència d’aquest fenomen predisposa a FA)
  • Creixement ventricle D
    • Eix QRS >110º
    • Creixement aurícula D
    • R/S V1 > 1 (R alta amb T invertida)
    • R/S V6 < 1 (R més petita que S)
  • Creixement ventricle E (fórmules es veuen artefactades per forma tòrax, poca sensibilitat)
    • Formula Cornell: R a vL + S a V3 >28mm en homes >20mm en dones
    • Sokolow-Lyon clàssic: SV1+ RV5 o RV6 >35mm

Arrítmies

  • Mecanismes de producció
    • Augment del automatisme
    • Mecanisme de reentrada (requereix de circuit, bloqueig unidireccional i velocitat adequada)
    • Conducció per vies anòmales (bucle entre via accessòria i conducció normal. Ortodròmica si “baixa” per conducció normal i puja per via accessòria, QRS estret. Antidròmica si “baixa” per accessòria  i puja per normal. QRS ample, potencialment mortal)
  • Supraventriculars
    • Extrasístoles supraventriculars: batec prematur
      • Amb P o sense
      • QRS habitualment normal (estret). A vegades pot ser ample si es condueix aberradament
      • Pausa compensadora incompleta
    • Extrasístole ventricular: batec prematur originat al ventricle.
      • QRS ample
      • Unifocals o multifocal (menys benigne) (cada focus té el mateix període d’acoblament)
      • Si presenta pausa compensadora és complerta
      • Bigeminisme: alternança d’un batec normal i una extrasístole
    • Taquicàrdia auricular monomòrfica
      • Ona P anòmala (originada fora del node sinusal)
      • Ritme regular (entre 100 i 200x’)
    • Taquicàrdia paroxística de la unió
      • QRS estret, FC entre 150-250
      • Ona P no acostuma a veure’s., si es veu pot estar enganxada davant o darrera QRS
      • Respon a maniobres vagals
    • Taquicàrdia auricular caòtica
      • Multifocal (almenys 3 focus auriculars)
      • FC irregular
      • Vinculada al MPOC descompensat
    • Aleteig auricular
      • Ones F a 300x’ (més visibles a derivacions inferiors)
      • Bloqueig AV variable (si 2:1 a 150x’)
      • Pot ser rítmic
      • Risc embolígen
    • Fibril·lació auricular
      • Ritme irregular sense P
      • Es pot presentar trastorn repolarització si pren digoxina (cubeta digitàlica)
  • Taquicardia ventricular
    • Gairebé sempre que apareix en cardiopatia prèvia és TV
    • FC de 140 a 220 x’
    • QRS ample i aberrat
    • Pot provocar deteriorament hemodinàmic i sol indicar malaltia cardíaca
    • Per diferenciar-ho de supraventriculars aberrades:
      • Absència RS en precordials (Si= TV)
      •  Distància inici R a part més profunda S >100ms (Si=TV)
      • Existència dissociació AV, (Si=TV)
      • Criteris morfològics (Si=TV)
        • QRS >140ms
        • Eix entre -90 i -180
  • RIVA (Ritme IdioVentricular accelerat)
    • Ritme ventricular < 100x’
    • Fase aguda IAM (reperfusió arteria taponada)
  • Taquicardia ventricular helicoidal (Torsade de Pointes)
    • Generalment en salves curtes, pot degenerar a FV
    • Complexes es torsionen sobre isoelèctrica
    • Vinculat a QT llarg

Bloquejos

  • Bloquejos sinoauriculars: bloqueig estímul entre node sinusal i aurícula. Relació AV (P-QRS) no alterada
    • 1r grau: indetectable al ECG, retard activació aurícules
    • 2n grau wenckebach: arrítmic, p-r constant. arriba a perdre’s un batec. Es pot confondre amb arrítmia sinusal respiratòria
    • 2n grau 2:1: simula bradicàrdia sinusal. Arriben a perdre’s P (i QRS posterior)
    • 3r grau: no es transmet cap impuls sinusal. Ritme d’escapada, generalment AV (QRS estret sense P)
  • Malaltia node sinusal: conjunt de trastorns que afecten al sinus, p.ex sde. bradicàrdia-taquicàrdia. Requereix marcapassos
  • Bloquejos AV:
    • 1r grau: PR constant >0,2”
    • 2n grau Mobitz I (wenckebach): allargament PR fins que una P no condueix (podria ser fisiològic ens esportistes fons)
    • 2n grau Mobitz II: algunes P no condueixen. PR constant
    • 2n grau 2:1: una P condueix i l’altra no. PR constant
    • 3r grau: ritme ventricular independent del auricular. Ritme escapada nodal (QRS estret) o ventricular
  • Bloquejos branca: Dificultat o interrupció al pas estímul als fascicles de Hiss
    • Complert: la branca afectada no transmet. Es despolaritza des de l’altre. QRS >0,12”
    • Branca D:
      • QRS>0,12”
      • rsR’ a V1, QR a vR, S empastada a derivacions E
      • ST i ona T oposades al QRS
      • No amaga Q necròtiques
    • Branca E:
      • QRS>0,12”
      • QRS negatiu a V1 (QS), R única a V6, D.I i vL. QS a vR
      • ST i ona T oposades al QRS
    • Incomplert: mateix morfologia que el complert però amb QRS <0,12”
    • Hemibloquejos:
      • Anterior: QRS<0,12”. Eix desviat a E (entre -45 i -75º). rS a D.III amb R a D.II>D.III. S fins a V6
      • Posterior: QRS<0,12”. Eix desviat a D (entre 90 i 140º). qR a D.II i D.III, rS a D.I i vL. S fins a V6
    • Bloqueig bifascicular:
      • Branca D + anterior: QRS>0,12”. rSR’ a V1. Eix a l’E
      • Branca D + posterior: QRS>0,12”. rSR’ a V1. Eix a la D
    • Bloqueig trifascicular: bloqueig branca D + hemibloqueig + PR llarg

Cardiopatia isquèmica

  • Isquèmia: ona T
    • Subendocardíaca: T positiva simètrica, alta i picuda. Imatge transitòria. Poc freqüent, 1r canvi davant oclusió coronària, que de seguida eleva ST. Molts diagnòstics diferencials
    • Subepicàrdiaca: T negativa simètrica. Pot ser transitòria. ECG de control i comparar previs.
      • Gran varietat de diagnòstic diferencial
  • Lesió: segment ST
    • Ascens (lesio subepicàrdiaca)
      • Elevació punt J i segment ST, habitualment convex
      • Imatge especular (descens a cares oposades)
        • Si ST elevat a cara inferior i descens a V1-V2 buscar IAM posterior també
        • Si ST elevat a cara inferior i ascens V5-V6 IAM lateral també
    • Descens ST (lesió subendocardíaca): més greu si persisteix entre crisis i quants més mm de descens
    • Territoris segons derivacions
    • http://www.sharinginhealth.ca/images/ECG_regions_wiki.jpg
  • Necrosi: ona Q
    • Apareixen a les hores de la lesió i es mantenen en el temps
    • >0,04”, profunditat >25% de la R
    • No valorable a vR i aïllada a D.III
  • Necrosi + bloqueig de branca
    • Bloqueig branca D no emmascara Q de necrosi
    • Bloqueig branca E
      • q a D.I, vL, V5-V6: necrosi septal
      • QR a D.II, D.III i vF: necrosi inferior
  • Repolarització precoç (pot confondre isquèmia)
    • Inici ascens ST des del punt J
    • ST elevat de concavitat superior (a vegades imatge d’ham)
    • Més evident a precordials D o intermitges

Transtorns electrolítics

  • Hiperpotassèmia
    • Ones T altes i simètriques
    • QT curt
    • Eixamplament QRS
    • Pot evolucionar a bloquejos o arrítmies ventriculars
  • Hipopotassèmia
    • Ones T planes o negatives
    • Ona U
    • QT llarg
    • Pot evolucionar a torsade de pintes
  • Hipercalcèmia
    • QT curt
  • Hipocalcèmia
    • QT llarg amb T normal

Síndrome QT llarg

  • QT >500ms

Pericarditis

  • Elevació difusa ST i còncava cap amunt
  • Signe de Froment (patognomònic): PR descendit

Marcapassos

  • Espícula seguida per complex similar a bloqueig branca E amb repolarització de polaritat invertida

Síndrome de Brugada

  • Imatge a V1-V2, ST en aleta de tauró

Rutina interpretació ECG

  • FC
  • Rítmic o no
  • Morfologia ona P
  • Interval PR
  • Complexe qRS
    • Eix
    • Amplada
    • Voltatge
    • Morfologia
    • Progressió R
  • Repolarització
    • Segment ST
    • Ona T
    • Interval QT