Elevació ST en l’ECG diagnòstica d’Infart Agut de Miocardi Oclusiu, IAMO

Intentant concretar el manifest IAMO, un document creat per a intentar canviar el paradigma actual de SCAEST vs. SCASEST, he anat penjant al bloc diversos patrons electrocardiogràfics suggestius d’Infart Agut de Miocardi que van més enllà de l’elevació del segment ST.

Però el que cal no oblidar és que una elevació de l’ST és el patró més habitual que pot indicar un IAM i d’això vull parlar en aquesta entrada.

Si ens fixem en la Quarta Definició Universal de l’Infart de Miocardi, aquesta ens defineix cinc tipus d’infart de miocardi, el que ens interessa a nosaltres ara és el Tipus I, el que és provocat per una obstrucció d’una artèria coronària. I ens interessa perquè és el que es beneficiarà del tractament de reperfusió si l’apliquem en els temps adequats.

Dins aquest primer tipus, en els criteris per al diagnòstic ens hi surt, entre altres, nous canvis isquèmics en l’ECG. El document dedica un parell de punts a la detecció electrocardiogràfica de l’IAM, on detalla diferents troballes i amplia les manifestacions electrocardiogràfiques suggestives que mostra la següent taula:

Taula 2 de la 4a Definició Universal de l'Infart de Miocardi

Aquí ja hi podem llegir els que han estat els criteris clàssics d’SCAEST dels últims anys, amb l’adaptació a l’edat i sexe del pacient. Ens parla de derivacions contigües, de punt J i de l’elevació o depressió del segment ST. Vegem en detall cadascun d’aquests conceptes.

Derivacions contigües

Diagrama anatòmic del miocardi amb les ubicacions de les derivacions electrocardiogràfiques
Diagrama anatòmic amb la ubicació de les derivacions electrocardiogràfiques, de litfl.com

En aquest diagrama es veuen marcades les diferents localitzacions que ens mostren cadascuna de les derivacions electrocardiogràfiques, tant en el pla frontal (derivacions D.I, D.II, D.III, VR, VL i VF) com en el transvers (derivacions V4R i V1 fins a V9). Quan parlem de derivacions contigües ens referim a aquelles que observen zones veïnes del miocardi, si ens fixem en el diagrama, podem observar diferents agrupacions de derivacions que “miren” les zones anatòmiques cardíaques.

Així D.II, VF i D.III observen la cara inferior, D.I i VL la cara lateral, VR i V4R la cara dreta, V1 i V2 la zona septal, V3, V4 (i una mica V5 i V2) la cara anterior, V5 a V7 la zona apical i de V7 a V9 la cara posterior. I també podem intuir que algunes zones anatòmiques (i, per tant, les derivacions que les observen) estan oposades a unes altres, de forma que quan una derivació detecti un “corrent” elèctric que se li acosta el mostrarà en positiu mentre la derivació oposada “veurà” aquest corrent allunyant-se i el mostrarà en negatiu.

Punt J

El punt J és el punt del traçat en què acaba el complex QRS i s’inicia el segment ST. De forma habitual aquest punt es troba alineat amb la línia isoelèctrica del segment PQ (o PR si ho preferiu), i si el traçat és lineal i estable encara millor comparar-lo amb el segment TP.

Elevació o depressió del segment ST

En circumstàncies normals el segment ST, des del punt J fins a l’inici de l’ona T hauria de ser una línia plana en la mateixa línia isoelèctrica que els segments TP i PR. Una mínima elevació a V2-V3 es considera normal, especialment en homes joves. Hi ha múltiples causes, a més dels artefactes en el registre de l’ECG, que poden fer que aquest segment s’elevi o es deprimeixi respecte a aquesta línia isoelèctrica. Gràcies al paper mil·limetrat podem mesurar aquesta desviació.

I un cop aclarits aquests conceptes ja podem anar a la definició d’SCAEST

Definició SCAEST

El document de la 4a definició universal descriu diversos patrons electrocardiogràfics que també poden suggerir un IAM, però centrant-nos en l’elevació del segment ST proposa els següents criteris:

  • Nova (o presumiblement nova) elevació del punt J en almenys dues derivacions contigües de les següents magnituds:
    • ≥ 1 mm en les derivacions d’extremitats, V1 i de V4 a V6, de V7 a V9 per a homes menors de 40 anys i de V3R i V4R per a homes menors de 30 anys
    • ≥ 1,5 mm a V2 i V3 per a dones
    • ≥ 2 mm a V2 i V3 per a homes majors de 40 anys
    • ≥ 2,5 mm a V2 i V3 per a homes menors de 40 anys
    • ≥ 0,5 mm de V7 a V9 i V3R i V4R
  • Depressió de l’ST o canvis en la ona T
    • Nova depressió horitzontal o descendent ≥ 0,5 mm en dues derivacions contigües i/o
    • Inversió de l’ona T > 1 mm en dues derivacions contigües amb una R prominent o una ràtio R/S > 1

Aquestes magnituds de desviació són les que a parer dels autors d’aquesta quarta definició creuen com les millors en termes d’especificitat i sensibilitat. Com veiem hi ha una certa disparitat en la magnitud de la desviació en funció de les derivacions, edat i gènere del pacient, essent algunes força discretes. Amb aquestes magnituds tan petites es fa evident la importància d’obtenir un ECG de qualitat suficient.

La segona part dels criteris, la de depressió de l’ST, em genera dubtes: volen dir que s’han de complir els 2 criteris? Per tant una elevació en algun lloc i una depressió en algun altre? O n’hi ha prou amb la presència d’un dels 2?

En força llibres de text es parla de la presència de la imatge especular en l’SCAEST, és a dir, la cara “contrària” de la que mostra l’elevació ha de mostrar una depressió, i per això assumeixo que cal que hi hagi presents els dos criteris. Això genera un problema, ja que de forma habitual no registrem les derivacions posteriors o dretes, de forma que no sempre obtindrem aquesta imatge especular. Per això la depressió aïllada de l’ST en les derivacions precordials (V1 a V3-V4) ens ha de fer pensar en la possibilitat d’una oclusió en el territori posterior del miocardi. En el text parlen d’una magnitud d’aquesta depressió ≥ 0,5 mm i suggereixen adquirir les derivacions posteriors (V7 a V9) per a registrar-ne la possible elevació de l’ST. També es podria donar el cas invers, en què la zona oclusa afectada és la cara anterior, mostrant elevació de l’ST, però la resta de derivacions estàndard no mostrin imatge especular.

Aquests criteris no tenen en compte la proporcionalitat, valoren els canvis en l’ST sense valorar la mida del QRS. Això fa que en ECG de baix voltatge es vegi clarament un patró d’elevació de l’ST amb la imatge especular corresponent, però com que no arriba a la magnitud del criteri no es podrà etiquetar com a SCAEST i beneficiar-se del tractament de reperfusió en el moment d’aquesta detecció. A la inversa també succeeix que hi ha falsos positius per a SCAEST, elevacions de l’ST que compleixen criteris però no es deuen a oclusió d’una artèria coronària. D’aquests falsos positius en parlarem en entrades successives.

Vegem alguns electrocardiogrames d’exemple:

Exemple 1:

En aquest ECG podem veure que l’ST s’eleva (vermell) a les derivacions inferiors, uns 2 mm a D.II i VF i 3 mm a D.III. També a V5 i V6 de forma molt discreta. Alhora veiem que a cara lateral (D.I i VL) hi ha un descens (blau) de l’ST, que és la imatge especular de l’elevació a la cara inferior. També hi ha un descens a V2 i V1 que podria suggerir afectació de la cara posterior. Aquest ECG compleix els criteris SCAEST en haver-hi dues (de fet més) derivacions que eleven l’ST més de la mida establerta, 1 mm en aquest cas, i a més també hi ha descens de l’ST en altres derivacions.

Exemple 2:

Hi ha una elevació evident a D.I (2 mm), VL (> 1 mm), V3 amb 2,5 mm també supera qualsevol criteri d’edat i també està aixecat a V4 i V5. Si ens fixem en el diagrama anatòmic anterior, veiem que les derivacions afectades observen la zona anterior i lateral del miocardi, l’afectació possiblement serà de l’artèria descendent anterior (DA), força proximal. La cara inferior, en ser la imatge en mirall de la cara lateral mostra un descens del ST. De fet, D.III és idèntica a invertir horitzontalment VL.

Exemple 3:

En aquest ECG podem observar elevacions brutals a cara anterior, fins a gairebé 1 cm a V4, aquesta morfologia de l’ST s’anomena també “tombstone” (làpida) o ona de Pardee. Hi ha també presència d’ones Q molt marcades. També podem veure un ascens discret a D.I i D.II. En aquest cas no veiem cap imatge especular perquè les derivacions estàndard que registrem no “miren” la cara posterior del miocardi.

Bibliografia

1.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal [Internet]. 2019 Jan 14 [cited 2022 Mar 30];40(3):237–69. Available from: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462
1.
Macfarlane PW. Age, sex, and the ST amplitude in health and disease. Journal of Electrocardiology [Internet]. 2001 [cited 2021 Apr 10];34(4):235–41. Available from: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022073601348173

Per saber-ne més: