Trasllats massius II: avió

Aquesta entrada és una continuació d’aquesta, en què parlàvem del tren com a vector per al trasllat massiu de pacients. Possiblement, us interessi llegir-la abans (o escoltar-la a l’EmPodCat). Al pòdcast també hi teniu la versió àudio d’aquesta entrada.

Helicòpter del SEM sobre una helisuperfície en missió nocturna.

Des d’adveniment de l’aviació, tan comercial com militar, s’ha contemplat l’ús d’aeronaus per al transport de malalts i ferits. En el cas de les aeronaus d’ala fixa (els avions de tota la vida) el seu gran avantatge és la velocitat, la capacitat de viatjar llargues distàncies i la relativa gran capacitat. En les aeronaus d’ala rotatòria, els helicòpters, l’avantatge és la seva versatilitat, tant en la tria de zones d’aterratge com en la diversitat d’operacions que poden realitzar.

Airbus A330 de l’exèrcit de l’aire francès

En l’aeronàutica militar ja fa molts anys que els avions s’usen per al trasllat de ferits des dels llocs de conflicte fins a la rereguarda o el país d’origen. Històricament, s’han fet servir, i encara s’usen, aeronaus de transport que s’adapten a la missió sanitària. En els últims decennis alguns exèrcits han adaptat avions de passatge específicament per al transport sanitari. En el món civil existeixen, també des de fa molts anys, aeronaus petites que fan la funció de les ambulàncies terrestres, podent portar un o dos pacients i la tripulació necessària, tant aeronàutica com sanitària. Aquestes ambulàncies aèries tant poden ser pressuritzades, per operar a gran alçada i distàncies, com no pressuritzades per a trasllats de menor distància. També algunes companyies aèries ofereixen el servei de transport de malalts en vols regulars, fent modificacions en la cabina de passatgers per allotjar un mòdul que s’assembla molt a un box d’urgències o d’UCI.

Unitat de transport de pacients de Lufthansa. A la foto de la dreta es veu el tancament d'aquest mòdul. Aparenta un armari molt gran, amb una porta, ubicat en la filera central de seients d'un 747-400, segons es veu en el diagrama de l'aeronau en la part inferior. A la foto de l'esquerra es veu l'interior del mòdul, una llitera en primer pla, amb tot d'equipament a sota, incloent-hi grans bombes de gasos. Per sobre la llitera i fixats a la paret hi ha tot d'equipament electromèdic.
Unitat de Transport de Pacients (PTU) de Lufthansa.

Continuant amb la temàtica de l’entrada anterior, el transport de gran nombre de pacients en llargues distàncies també s’ha fet, es fa i es farà en avions, habitualment militars, ja que en el món civil s’acostuma a traslladar pocs pacients per aeronau.

Però, de nou, amb la pandèmia de la COVID-19 ens trobem algunes zones amb una gran incidència de la malaltia que afecta molt el seu sistema sanitari i es genera la necessitat d’ampliar la capacitat de resposta d’aquests llocs o bé endur-se’n pacients per alleugerir-ne la càrrega assistencial. Alguns d’aquests trasllats es van fer amb un nombre considerable de pacients per aeronau. En la primera onada del 2020, diversos exèrcits europeus van traslladar pacients dins i fora de les seves fronteres, adaptant els seus procediments i equipaments, inicialment pensats per al trasllat de soldats ferits en combat a la nova situació mèdica. Aquests trasllats massius movien cinc o sis pacients per viatge, els que caben en les seves aeronaus en configuració d’evacuació aeromèdica (MEDEVAC).

Interior d'un avió de passatgers modificat per a poder traslladar pacients amb COVID. Es veuen diverses lliteres amb pacients i equipament mèdic. Una colla de sanitaris amb els EPI COVID es mouen per dins l'aeronau.
Interior de l’avió A330 del service de santé des Armées en una missió MoRPHEE de transport de pacients COVID foto: Mathieu Boutonnet

Si ens fixem en el cas de França, bàsicament perquè és el del que més informació he trobat, el service de santé des Armées (SSA) va traslladar 36 pacients en sis vols, durant la primera onada de 2020, en un avió A330 de passatge configurat per al transport de pacients greus dins el territori francès i països veïns. A aquestes missions cal afegir-hi els trasllats fets per altres aeronaus de menor capacitat, tant civils com militars i d’ala fixa o rotatòria. De fet, a l’aeroport d’Orly es va muntar un dispositiu sanitari per acollir els pacients que serien traslladats amb aquests vectors.

Interior d'un avió de transport militar modificat per a poder traslladar pacients amb COVID. Es veuen diverses lliteres al centre de l'avió amb pacients i equipament mèdic. Una colla de sanitaris amb els EPI COVID envolten les lliteres. Al fons es pot veure la porta posterior de l'avió oberta.
Interior de l’A400M en configuració de trasllat sanitari MEROPE

L’afectació a les dependències d’ultramar franceses no va ser tan important, si bé al Carib sí que va fer falta traslladar pacients greus d’algunes illes cap a Guadalupe o Martinica. En tractar-se de territoris insulars on l’ús del vector aeri és molt habitual es van fer servir els helicòpters i avions habituals i, ocasionalment, algun dels helicòpters Puma d’un vaixell portahelicòpters de l’armada francesa que es va desplegar a la zona. És en aquesta mateixa zona del Carib on, entrat l’estiu, el SSA fa de nou diversos trasllats de pacient de la Guaiana cap a Guadalupe i Martinica. En aquest cas fent servir un A400M de càrrega adaptat a la funció MEDEVAC. Aquesta mateixa configuració es va fer servir a finals d’estiu a la metròpoli per moure 16 pacients més en quatre viatges.

Emblema de les missions Hippocampe

L’arribada de les vacunes a principis del 2021 feien preveure que la situació pandèmica milloraria, però en aquests territoris d’ultramar no va ser així. El març de 2021, quan la vacunació encara era incipient, a l’illa de la Reunió, a l’Índic, van tenir la seva sobrecàrrega. I de nou es va plantejar la possibilitat d’evacuar pacients, i com que sembla que no era possible traslladar-los als països veïns, aquest cop cap a la metròpoli, a 11 hores de vol. En aquest trasllat es van moure quatre pacients fent servir un avió de passatgers comercial modificat expressament per aquesta tasca. Aquesta missió la van anomenar Hippocampe, cavallet de mar, que és el logotip dels equips SAMU de l’illa, i que es faria servir per a les missions futures.

Ja a finals d’estiu, una nova onada afecta greument els serveis sanitaris dels territoris del Carib, més escassos que els de la metròpoli. S’apliquen diverses mesures, com ara desplaçar centenars de sanitaris voluntaris des de diferents llocs de França cap als diferents hospitals de la zona. I també s’inicia un pont aeri, amb dues aeronaus diferents, per anar buidant les UCI a mesura que s’anaven omplint. En total, entre agost i setembre, es van fer 14! vols amb origen al Carib i un amb origen a la Polinèsia Francesa, amb escala també al Carib, totalitzant unes 22 hores de vol.

Mapa mundi amb 3 fletxes que marquen el recorregut aeri entre diferents territoris d'ultramar de França i la metròpoli. En lila des de la Reunió, a l'Índic, ens assenyala 11 hores de vol. En vermell, des del Carib, 8 hores de vol. I en verd, segmentat en dos trams, des de la polinèsia francesa, al pacífic fins al Carib i des d'allà cap a la metròpoli, 22 hores de vol
Temps de vol entre els DOM-TOM i la metròpoli

Amb tots aquests vols es van traslladar més de 140 pacients. Tal com van fer amb els trens, aquests pacients eren seleccionats en les UCI d’origen els dies previs al trasllat. Si complien els criteris, molt semblants als dels traslladats amb tren a la metròpoli durant la primera onada, es parlava amb la família per autoritzar el trasllat. Com us podeu imaginar, aquest va ser un dels punts més crítics, si traslladar els pacients uns centenars de quilòmetres ja generava reticències, aquí estem parlant de moure’ls milers de quilòmetres, canviar-los de continent. Pel que he escoltat en un reportatge, sembla que un acompanyant per pacient eren allotjats a París un cop els pacients eren hospitalitzats al seu centre de destí.

Part davantera de l'avió marcada en verd com a zona de vida, per al descans i menjar. En taronja, en una illa de l'avió, zona de trànsit, per a vestimenta i retirada dels EPI. En vermell, la major part de l'avió, considerat com a zona contaminada, on es porten els pacients, l'equipament i el laboratori portàtil.
Plànol amb la zonificació dels diferents espais de l’avió

L’organització d’aquests vols va recaure en el SAMU de París, els mateixos que van organitzar els trasllats amb els TGV durant la primera onada. I en aquest pont aeri van aplicar-ne els aprenentatges, amb diferents adaptacions al vector. L’avió es va zonificar també, la part davantera, la primera classe, es va dedicar a zona de vida i descans. Una zona intermèdia separava aquesta part de l’aeronau de la part posterior que allotjava als pacients COVID, en aquesta zona es feia la vestimenta dels EPI.

Aquests pacients, entre 10 i 12 reposaven en unes lliteres distribuïdes en l’espai de butaques de l’avió. Aquesta distribució estava pensada per possibilitat la cura dels malalts en vol i alhora optimitzar-ne la càrrega i descàrrega.

Plànol de la ubicació dels pacients dins l’avió
Bomba d’oxigen amb aparell de mesura de concentració d’oxigen

Com en els trens, l’oxigen era un, o el, factor clau. Tots els pacients es van traslladar intubats, en ventilació mecànica i fins i tot algun en ECMO. El consum d’oxigen d’aquests pacients era elevat (FiO2 màxima del 0,6) i durant moltes hores dins l’avió. I a sobre la regulació de seguretat aèria és molt restrictiva pel que fa al transport d’oxigen; per aquests vols van aconseguir una autorització excepcional per transportar més oxigen del permès. Van fer servir grans bombes de qualificació aeronàutica amb sensors de concentració d’oxigen per poder detectar precoçment qualsevol fuita que hi pogués haver.

Dos carretons-armaris metàl·lics carregats amb material d'electromedicina en un garatge del SAMU de Paris. En el de l'esquerra hi ha 8 monitors LifePak15 a la part inferior. A la postada superior 4 racks de bombes de perfusió continua. Al carretó de la detra un sanitari belluga més racks de bombes de perfusió en la postada inferior. A la postada central s'hi veuen aspiradors de secrecions i a la superior hi ha els ventiladors Monnal T60 amb les seves tubuladures.
Material d’electromedicina preparat per a trasllat

Un altre factor limitant en els trens, l’alimentació elèctrica, també era present a l’avió. Sembla que es va triar el model d’avió, l’Airbus A350 d’acord amb la disponibilitat d’aquests endolls a 220V, així i tot eren necessàries extensions per arribar a totes les lliteres. A més tots els aparells d’electromedicina porten bateries, que a les autoritats reguladores tampoc els agraden massa i se’n portaven de recanvi per poder aguantar tot el vol. A diferència dels trens, tots els aparells d’electromedicina eren iguals i proveïts pel SAMU de París, i no pels equips que feien el trasllat.

Aquests equips es van reclutar voluntàriament de diferents SAMU de França. A diferència dels trens, aquest personal acabava el servei a l’aeroport d’Orly, on era rellevat pels equips de les ambulàncies que els esperaven. En gran part per l’extensa durada de la missió. La tripulació sanitària d’aquests vols consistia en una desena de tècnics/socorristes, una infermera per pacient, un metge cada dos pacients, un metge cap de missió i un administratiu. Com en els trens la feina dels tècnics era molt important en la càrrega i descàrrega dels pacients. En aquest vector els pacients passaven de les ambulàncies a l’avió amb unes plataformes elevadores aeronàutiques que treballaven a les portes posteriors dels dos costats de l’avió.

Vista posterior de l'avió, aparcat a l'aeroport, amb diverses ambulàncies al voltant
Avió en procés de descàrrega, amb la plataforma elevadora a banda i banda.
Maniobra d’embarcament de pacient sobre carretons de catering.

Un cop a la porta, de nou la tècnica de la tortuga per entrar a l’aeronau, però un cop dins es posava el pacient sobre uns carretons de catering d’a bord per arribar a la llitera que li corresponia i instal·lar-lo allà. El procés de càrrega i descàrrega estava prou optimitzat arribant a descarregar un avió en prop d’una hora. L’ordre d’entrada i sortida estava planificat en funció de l’estabilitat dels pacients, deixant els “menys” greus més estona dins l’aeronau.

Sanitària amb protecció COVID manipulant medicació asseguda en una butaca de l'avió. Als respatllers dels seients davanters hi ha disposat tot de material. Al fons es pot veure un pacient sobre la seva llitera amb tot l'equipament electromèdic fixat a sota
Infermera treballant al control d’infermeria
Espai de l'avió habilitat com a laboratori portàtil amb diferents aparells. Sobreimpresa la llegenda de la correcció de la PaO2 en funció de la pressurització de la cabina. Una PaO2 mesurada de 80 mmHg a una altitud de cabina de 1500 m equival a una PaO2 corregida de 88.3
Gasòmetres del laboratori portàtil de l’avió

Un cop en vol, es mantenia la “rutina” d’una UCI qualsevol, amb les seves cures i manteniment de tractaments. Al voltant de les lliteres dels pacients s’havien establert “controls d’infermeria”, des d’on es podia vigilar l’estat del pacient i preparar les medicacions i cures necessàries.

A la part posterior de l’avió es va habilitar un petit espai com a “laboratori”, amb un parell d’iStat per fer bàsicament gasometries. Cal fer esment que aquests trasllats en fer-se en avions comercials pressuritzats que s’enlairen a nivell del mar pateixen dels efectes de variació de la pressió atmosfèrica. Sembla que en el cas d’aquests vols l’aeronau es va pressuritzar l’equivalent a 1500 metres d’altitud, una mica més baix que els vols ordinaris. A pesar d’això calia corregir l’oxigen mesurat tenint present la pressió atmosfèrica i ajustar la FiO2 corresponent.

Pacient empaquetat amb tot l’equipament assegurat per l’enlairament, aterratge o en cas de turbulència

Tot i que encara no he trobat cap publicació específica d’aquests trasllats, en les diferents xerrades i reportatges, afirmen que no va haver-hi cap complicació en cap pacient durant aquestes missions.

De nou em plantejo si tot aquest muntatge valia la pena. És cert que es fes el que es fes, tractant-se de territoris insulars calia fer-ho per aire. Però calia traslladar tots aquests pacients? No hauria estat millor desplaçar equipament i professionals? I fer servir els avions militars que ja tenen en comptes “d’inventar-se” aquesta configuració? I no es podien traslladar els pacients a països veïns més propers? Escoltant les xerrades i declaracions dels responsables d’aquestes missions van valorar tot això i les circumstàncies, com ara la implicació de l’exèrcit francès en conflictes a l’Àfrica Central, l’escassa infraestructura sanitària als territoris d’ultramar, pocs poblats, i la poca o nul·la capacitat dels països propers per rebre aquests pacients, els van fer decidir a emprendre aquestes missions. Potser si les missions prèvies dels trens no haguessin reeixit la decisió hauria estat una altra.

Saber-ne més

  • Xerrada [EN] del Dr. Pierre Carli, del SAMU de París, al congrés de l’EUSEM de 2023.
  • Seminari web [EN] de l’EUSEM sobre exemples d’adaptació dels sistemes d’emergències en temps de crisi. N’és un dels exemples.
  • Pòdcast FrancoFOAM [FR] sobre el tema
  • Reportatges de l’AP-HP i FranceInfo

Bibliografia

1.
[En immersion] Au cœur d’une évacuation sanitaire depuis la Guadeloupe - YouTube [Internet]. [cited 2024 Jan 10]. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=xHCRLCTLF2w
1.
Actualités de l’Urgence - APM / Société Française de Médecine d’Urgence - SFMU [Internet]. [cited 2024 Jan 10]. Available from: https://www.sfmu.org/fr/actualites/actualites-de-l-urgences/antilles-de-nouveaux-renforts-attendus-vendredi-tandis-que-la-guadeloupe-s-enfonce-dans-la-crise/new_id/67643
1.
Guadeloupe la 1ère [Internet]. 2021 [cited 2024 Jan 10]. Hippocampe 10 : Une évacuation sanitaire vue de l’intérieur. Available from: https://la1ere.francetvinfo.fr/guadeloupe/hippocampe-10-une-evacuation-sanitaire-vue-de-l-interieur-1106239.html
1.
Bush K. Inside the German military’s Airbus A310 ‘flying hospital’, which is transporting coronavirus patients from Italy to Germany | Desis: Senior Thesis [Internet]. 2023 [cited 2024 Jan 9]. Available from: https://desis.osu.edu/seniorthesis/index.php/2023/09/10/inside-the-german-militarys-airbus-a310-flying-hospital-which-is-transporting-coronavirus-patients-from-italy-to-germany/
1.
Airbus military aircraft perform life-saving medevac missions during the COVID-19 pandemic | Airbus [Internet]. 2021 [cited 2023 Dec 20]. Available from: https://www.airbus.com/en/newsroom/stories/2020-05-airbus-military-aircraft-perform-life-saving-medevac-missions-during-the
1.
Raynaud L, Nguyen Dac C, Beaussac M, Martinez T, Boutonnet M. Évacuations sanitaires aériennes collectives du service de santé des Armées français – MoRPHEE et MEROPE – au profit de patients en syndrome de détresse respiratoire aigu lié à la COVID-19. Médecine de Catastrophe - Urgences Collectives [Internet]. 2022 Mar 1 [cited 2023 Dec 20];6(1):13–9. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1279847921000938
1.
Portecop P, Chavet F, Haegaert V, Pujo JM, Gueye P, Kallel H. Contribution aéronavale à l’évacuation COVID-19 en outre-mer. Médecine de Catastrophe - Urgences Collectives [Internet]. 2022 Mar 1 [cited 2023 Dec 8];6(1):7–11. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1279847921001014
1.
Lecarpentier E, Jbeili C. Logistique médicale des évacuations aériennes de la première vague COVID-19. Médecine de Catastrophe - Urgences Collectives [Internet]. 2022 Mar 1 [cited 2023 Dec 8];6(1):21–3. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1279847922000064

Crèdits de les fotos: presentacions i articles enllaçats a la bibliografia i al saber-ne més

Trasllats massius I: Tren

Podeu escoltar la versió àudio d’aquesta entrada a l’EmPodCat.

Vespre del 13 de novembre de 2015. A París un grup de terroristes comença un atac amb bombes suïcides i armament militar per tot el centre de la ciutat, incloent-hi una presa d’ostatges en una sala de festes, que acaba amb més de 130 morts i al voltant de 350 hospitalitzats. D’aquests ferits, molts requereixen cirurgia, l’excepcional resposta hospitalària permet obrir més de 70 sales d’operacions simultàniament en múltiples hospitals. Aquesta allau quirúrgica s’allarga, de forma decreixent fins a les 32 hores després de l’atac.

Gràcies a la seva preparació i a la resposta dels professionals, els hospitals de París van poder donar una resposta molt bona a aquesta situació i recuperar el seu funcionament normal en poc temps i sense massa afectació a la totalitat de la població a qui donen servei. Però situacions similars a aquesta en altres moments o llocs podrien provocar una gran disrupció al sistema sanitari. Aquesta afectació podria anar més enllà de les morts evitables de l’incident si l’atenció s’hagués pogut fer amb normalitat i afectar tots aquells tractaments i diagnòstics ordinaris que no es podrien fer adequadament els dies posteriors fins a recuperar la normalitat.

Portada del diari Le Figaro del 14 de novembre de 2015 mostrant víctimes dels atemptats de París i bombers atenent-los en una terrassa d'un bar
Portada del diari Le Figaro del 14 de novembre de 2015.

Anticipant aquesta situació, les autoritats sanitàries franceses i el mateix SAMU de París van testar una nova eina per veure’n la utilitat. La idea era de fer servir un tren d’alta velocitat (TGV) per moure gran quantitat de personal i equipament d’una part del país no afectada cap a la zona de l’accident per a poder evacuar-ne moltes víctimes cap a hospitals remots menys afectats i així permetre al sistema sanitari local recuperar-se abans. Aquesta idea es va materialitzar en l’exercici Chardon (card en francès).

Interior d'un tren d'alta velocitat medicalizat, amb un pacient sobre una llitera que es troba damunt dels seients del tren
Interior del TGV medicalitzat de l’exercici Chardon de maig de 2019.

Aquest exercici simulava un atemptat a Metz i volia mostrar la capacitat del tren per a traslladar pacients de forma massiva, molt més gran que la de combois d’ambulàncies o petits grups de pacients que es poden moure en un avió militar de càrrega. L’objectiu era alliberar els recursos locals per afrontar millor la seva situació excepcional, però també es podria fer servir per a repatriar pacients afectats als seus llocs d’origen.

I després va arribar la pandèmia

Continua llegint «Trasllats massius I: Tren»