Ona T de de Winter

De nou un altre patró d’IAMO que tradueixo de l’excel·lent pàgina Life in the Fastlane. L’entrada original, d’Ed Burns i Robert Buttner la podeu trobar aquí.

Publicat inicialment per de Winter el 2008, el patrò electrocardiogràfic de de Winter és un equivalent SCAEST anterior que es presenta sense una elevació òbvia del segment ST.  Aquests pacients pateixen un infart agut de miocardi oclusiu (IAMO) i requereixen reperfusió immediata.

Criteri Diagnòstic a l’ECG
  • Ones T altes, prominents i simètriques a les derivacions precordials
  • Depressió, amb un pendent de pujada, del segment ST  > 1 mm al punt J a les derivacions precordials
  • Absència d’elevació de l’ST a les derivacions precordials
  • Elevació recíproca de l’ST a VR (0.5 mm – 1 mm)
  • La morfologia “normal” d’SCAEST   pot precedir o seguir el patró de de Winter
ECG de Winter T-waves V3 strip
Ones T de de Winter: Depressió en pujada de l’ST i ones T punxegudes a les derivacions precordials

Les publicacions inicials del patró de de Winter suggerien que l’ECG no canviava o evolucionava fins que l’artèria responsable no s’obria. Des de llavors, s’han reportat casos on el patró de de Winter ha evolucionat des de, o cap a, un SCAEST anterior “clàssic”.


Significança clínica de les ones T de de Winter
  • El patró de Winter s’observa en ~2% d’oclusions agudes de DA i sovint no és reconeguda pels clínics
  • Les característiques clau per al diagnòstic inclouen la depressió de l’ST i les ones T punxegudes a les derivacions precordials
  • El desconeixement d’aquest patró d’alt risc pot portar a retards en el tractament adequat (p.ex. no activació del cateterisme), amb els consegüents efectes negatius en mortalitat i morbiditat

Antecedents
  • El patró electrocardiogràfic de de Winter es va reportar per primer cop en una sèrie de casos l’any 2008 per de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ et al. Van observar aquest patró en 30 / 1532 pacients amb oclusió aguda de DA (2% dels casos)
  • Verounden i col·legues van reproduir aquesta troballa en una altra sèrie de casos l’any 2009. Van trobar el patró de de Winter en 35 / 1890 pacients que van requerir cateterisme de DA (2% de casos). Els pacients amb el patró de de Winter eren més joves, més sovint de sexe masculí i major incidència d’hipercolesterolèmia comparats amb pacients amb un patró clàssic d’SCAEST
  • Aquest patró es considera ara com un “equivalent SCAEST” i indicació de reperfusió immediata en diferents guies clíniques de tractament de síndrome coronària aguda.

En pacients que es presenten amb dolor toràcic, depressió del segment ST al punt J amb pendent de pujada i ones T altes i simètriques a derivacions precordials en un ECG de 12 derivacions significa oclusió proximal de la DA. És important per a cardiòlegs i metges d’urgències reconèixer aquest patró específic, i així poder triar aquests pacients per a teràpia de reperfusió immediata.

Verouden NJ 2009

de Winter T-waves

ECG d’exemple
Exemple 1
ECG De Winter T Waves 1

Ones T De Winter

  • Depressió ST en pujada a derivacions precordials (> 1 mm al punt J)
  • Ones T punxegudes a cara anterior (V2-V6), amb el costat ascendent de l’ona T començant per sota la línia isoelèctrica
  • Elevació subtil de l’ST a VR > 0.5 mm

També hi ha implicació de la cara lateral alta, amb elevació subtil de l’ST a VL amb canvis especulars a D.III + VF. Això és consistent amb una oclusió a DA proximal a la primera diagonal.


Exemple 2
ECG De Winter T Waves 2

Ones T De Winter

  • Depressió ST en pujada a derivacions precordials (> 1 mm al punt J)
  • Ones T punxegudes a cara anterior (V2-V6), amb el costat ascendent de l’ona T començant per sota la línia isoelèctrica
  • Elevació subtil de l’ST a VR > 0.5 mm

Exemple 3
ECG De Winter T Waves 3

Ones T De Winter

  • Depressió ST en pujada a derivacions precordials (> 1 mm al punt J)
  • Ones T punxegudes a cara anterior (V2-V6), amb el costat ascendent de l’ona T començant per sota la línia isoelèctrica
  • Elevació subtil de l’ST a VR > 0.5 mm

Gràcies al Dr Steve Smith per contribuir amb aquest ECG d’ona T de de Winter


Exemple 4
ECG De Winter T Waves 4

Ones T De Winter (transformant-se en SCAEST anterior)

Aquest excel·lent ECG mostra ones de Winter combinades amb troballes de SCAEST anterior — el pacient finalment va resultar tenir una oclusió proximal de DA.

  • Depressió de l’ST en pujada i ones T punxegudes (de Winter) a V3-V6.
  • Elevació de l’ST a cara septal (V1-2) i derivacions laterals altes (D.I i VL) amb canvis especulars a cara inferior, consistent amb una oclusió a DA proximal a la primera diagonal.

Gràcies a Jennifer Davidson per aportar aquest ECG.


Exemple 5
ECG de Winter waves proximal LAD occlusion

Exemple 6
De Winter T waves ECG pre-arrest

Referències
  • Smith S. Back pain radiating to the chest in a man in his 40’s
  • Smith S. Spontaneous Reperfusion and Re-occlusion
  • de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2071-3. [PMID 18987380]
  • Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, Tijssen JG, Piek JJ, Wellens HJ, Wilde AA, de Winter RJ. Persistent precordial “hyperacute” T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart. 2009 Oct;95(20):1701-6. [PMID 19620137]
  • Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, Vainer J, van Ommen VG, Wellens HJ. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):389-95 [PMID 10440150]
  • Zimetbaum PJ , Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Mar 6;348(10):933-40. [PMID 12621138]
  • Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Nov 27;349(22):2128-35. [PMID 14645641]
  • Li RA, Leppo M, Miki T, Seino S, Marbán E. Molecular basis of electrocardiographic ST-segment elevation. Circ Res. 2000 Nov 10;87(10):837-9. [PMID 11073877]
  • NSW Health. Pathway for Acute Coronary Syndrome Assessment (PACSA). Agency for Clinical Innovation. October 2019.

Altres Recursos

En línia

Llibres de text

Escala de Coma de Glasgow

Podeu trobar aquesta entrada en format àudio a l’empod.cat

L’Escala de Coma de Glasgow (GCS per les inicials en anglès) és una eina de valoració del nivell de consciència d’una persona. Com que la mateixa definició del que és la consciència ja és confusa, és evident que la valoració que en puguem fer tampoc serà gaire precisa.

Aquesta escala la publiquen Teasdale i Jennet en un article al Lancet l’any 1974 ⁠(2)⁠ amb la intenció de millorar el registre que es feia fins aleshores de l’estat de consciència i la seva alteració. Inicialment no es considerava cap puntuació, ni global ni per cap dels tres elements que mesura, i en el cas de l’avaluació motora no incloïa la flexió anormal que es va afegir en una revisió posterior.

L’escala assoleix força èxit, inicialment quan proposa un registre per a infermeria i més endavant quan es va afegint al currículum de diferents certificacions, com l’ATLS, i s’integra en altres escales com l’APACHE II (usada per a determinar el nivell de gravetat d’un pacient). Actualment s’usa en uns 80 països i està traduïda a uns 60 idiomes. L’any 1982 es publica una versió per a població pediàtrica (3), recomanant-se l’ús d’aquesta per a menors de 6 anys.

L’any 2014, 40 anys després de la publicació original, Teasdale i altres autors publiquen un article (4)⁠ en què expliquen les vicissituds d’aquesta escala al llarg del temps, intenten rebatre les crítiques que se li han fet i identifiquen tant els punts de millora com on s’usa malament l’escala. Alhora publiquen una pàgina web glasgowcomascale.org (5)⁠ on recopilen la informació i les recomanacions que fan per a usar correctament aquesta eina.

L’escala valora tres ítems: les respostes ocular, verbal i motora. En l’article original per a cada un d’aquests ítems s’anotava la descripció «estàndard», però de seguida se li va donar una puntuació a cada resposta. La puntuació mínima per a cada ítem és 1, que correspon a la no resposta davant l’estimulació. Podem veure com es puntua en la taula següent:

Obertura Ocular Puntuació Resposta Verbal Puntuació Millor resposta Motora Puntuació
Espontània

4

Orientat

5

Obeeix ordres

6

Al so

3

Confús

4

Localitza

5

A la pressió

2

Paraules

3

Flexió normal

4

Cap

1

Sons

2

Flexió anormal

3

No valorable

NV

Cap

1

Extensió

2

No valorable

NV

Cap

1

No valorable

NV

En les recomanacions s’insisteix a donar la puntuació separada per a cada un dels ítems per a cada pacient concret i deixar la suma de les puntuacions (el que anomenen com a Glasgow Coma Score) per a la investigació i agrupació de pacients.

La millor forma de valorar l’escala en un pacient concret és seguint les instruccions de la fulla d’ajuda (1)⁠. El moment en què fem aquesta valoració també és molt important, especialment per al traumatisme cranioencefàlic (TCE). Quedar-nos amb la mesura abans de la reanimació pot fer-nos sobreestimar el nivell de gravetat del pacient, però alhora en funció de les nostres actuacions (p. ex. intubació) podem fer no valorable aquesta informació i impedir fer cap pronòstic del pacient.

Fulla d'ajuda escala de coma de Glasgow
Fulla d’ajuda per a la valoració correcta de l’Escala de Coma de Glasgow

Començarem COMPROVAnt si hi ha algun element que dificulti la valoració (p.ex. si està intubat no podrà parlar, si té un gran edema palpebral no podrà obrir els ulls…) i passarem a OBSERVAr que fa de forma espontània, per exemple si obre els ulls o mou extremitats.

Si té els ulls oberts, anotarem Espontània a la resposta ocular. Si no obre els ulls l’ESTIMULArem demanant-li que els obri, cridant si fos necessari. Si els obre anotarem Al so; en cas contrari, procedirem a pressionar una ungla amb un bolígraf durant 10 segons, de forma progressiva fins a arribar a la màxima pressió possible. Si obre els ulls anotarem A la pressió, en cas contrari anotarem Cap. Si per qualsevol motiu, p. ex. edema palpebral, no és possible VALORAr la resposta ,anotarem No valorable.

Si està despert i amb ulls oberts li preguntarem pel seu nom, on és i el mes de l’any, si pot respondre correctament les tres preguntes, anotarem Orientat. Fixem-nos que en el cas d’un TCE que està repetitiu (p. ex. preguntant repetidament «què m’ha passat?»), però és capaç de dir-nos el seu nom, on és i el mes de l’any seguirà tenint una resposta orientada. Si no ha respost correctament alguna de les tres preguntes, però pot parlar amb frases completes, anotarem Confús. Força malalts amb deterioració cognitiva acabaran amb aquesta puntuació, tenint un score de Glasgow basal per sota del 15 normal. En cas que faci servir només paraules inconnexes, anotarem Paraules. Si només emet sons incomprensibles, anotarem Sons. En cas que no emeti cap so anotarem Cap. Si hi ha algun factor que impedeix valorar la resposta, com sordesa, tub endotraqueal o una barrera idiomàtica, anotarem No valorable.

Per a la resposta motora i si està despert li demanarem d’executar una ordre de dos factors, com obrir la boca i treure la llengua o agafar-nos la mà i deixar-la anar. Si ho fa correctament, anotarem Obeeix ordres. En cas contrari, li aplicarem pressió pinçant el trapezi o prement l’arc supraorbitari durant 10 segons augmentant la pressió fins al màxim possible. Si el pacient belluga el braç amb la intenció d’agafar-nos el nostre i arriba a passar per damunt la clavícula, anotarem Localitza. En cas que no arribi a passar la clavícula, li pressionarem l’ungla per veure si intenta retirar el braç. Si allunya el braç del cos, ho considerarem Flexió normal.

Postura típica de la decorticació (flexió anormal)
Flexió anormal, o postura de decorticació. Imatge de John Campbell

En canvi, si flexiona el colze cap a sobre el pit, flexionant també els canells (posició de decorticació), ho anotarem com a Flexió anormal.

Postura típica de la descerebració (extensió anormal)
Extensió anormal, o postura de descerebració. Imatge de John Campbell

Si tenim dubtes ho considerarem flexió normal. Si quan exercim l’estímul la resposta del braç és l’extensió (posició de descerebració o «la moto»), anotarem Extensió.

De nou, si no hi ha resposta ho anotarem com a Cap i si no podem valorar-ho, per la sedació farmacològica per exemple, ho anotarem com a No valorable. Si hi ha diferència entre els dos costats, registrarem la millor resposta.

Podem substituir les anotacions descriptives per la seva puntuació, però presentant-ho sempre desglossat (per exemple O3, V5, M6). Els editors de la web glasgowcomascale.org han penjat un vídeo (6)⁠ on podeu veure l’avaluació en un voluntari sa que simula les diferents respostes.

Imatge de la gràfica original on les infermeres anotaven els resultats de l'escala
Registre històric de l’escala de Coma de Glasgow

En l’article original els autors presentaven el registre de l’escala en una típica gràfica d’infermeria, on es mostren els tres ítems de l’escala per separat, seguint les recomanacions que expressaven en el text. Per desgràcia, sembla que registrar la suma total s’ha imposat sobre l’expressió desglossada.

Possiblement aquest fet es degui a tota la literatura que relaciona la puntuació de l’escala amb el pronòstic per al pacient i la formació estandarditzada que n’ha derivat.

La utilitat d’aquesta escala és bàsicament monitorar l’evolució de l’estat de consciència del pacient al llarg del temps, però s’ha intentat fer servir com a eina pronòstica, única o en combinació amb altres paràmetres per a diferents patologies.

Un ús molt estès de la puntuació total és la decisió per a la intubació del TCE greu. L’ATLS estableix com a puntuació de tall el 8 (alguns parlen de menys de 9 per a deixar clar que el 8 hi està inclòs), aquesta puntuació es creu que és un punt de tall per al risc de broncoaspiració, tot i que la literatura no ho corrobora(7,8). Múltiples combinacions de puntuacions en els diferents ítems de l’escala ens poden donar aquest 8 i no totes tenen la mateixa rellevància; per exemple es pot obtenir un 8 en un pacient amb els ulls oberts espontàniament. Per tant no està clar que guiar la decisió d’intubació seguint qualsevol puntuació de la GCS tingui cap rellevància en els resultats clínics per al pacient (9).

A l llarg del temps han sorgit diversos estudis remarcant les limitacions d’aquesta escala. En la publicació de Green (10)⁠ del 2011 en fan un bon compendi: una gran variabilitat interoperador (parla de fins a un terç de pacients que canvien en 2 punts o més la seva valoració en funció de qui ho mesura) i una baixa capacitat predictiva per a resultats d’un pacient individual, essent encara més baixa en els valors intermedis. Aquest autor proposa fer servir una escala més senzilla, com l’escala motora simplificada, ja que obté els mateixos resultats. Una altra crítica a aquesta eina és que no usa altres paràmetres molt importants en la valoració neurològica dels pacients com són la reactivitat pupil·lar i la presència de reflexos.1

Certament els autors originals ja reconeixien alguna de les crítiques que s’han fet a la seva escala. Inicialment no preveien ni la valoració numèrica ni l’escala motora amb 6 ítems ni la suma dels 3 apartats de l’escala. També recomanaven no prendre decisions basant-se només l’escala. Hem estat els usuaris d’aquesta escala els que l’hem usada fora de les seves recomanacions. La pregunta de si val la pena seguir usant aquesta escala o alguna de més senzilla esperem que es vagi resolent els pròxims anys.

1 Mentre em documentava per a aquesta entrada he vist que la web glasgowcomascale.org proposa una «millora» de l’escala, que ja inclou la resposta pupil·lar per a corregir el valor numèric i que anomenen Glasgow Coma Scale Pupils Score (GCS-P).

Altres Recursos

https://signosvitales20.com/nueva-escala-de-coma-de-glasgow/ en cas que no sigui accesible, també a archive.org

https://www.smacc.net.au/2016/03/goodbye-gcs-mark-wilson/

https://canadiem.org/crackcast-e016-depressed-consciousness-and-coma/

https://www.youtube.com/watch?v=v6qpEQxJQO4

https://web.archive.org/web/20161106011019/http://www.scancrit.com/2016/10/09/gcs-people/

http://theresusroom.libsyn.com/gcs-8-intubate

Bibliografia

1. Full d’Ajuda Valoració Escala de Coma de Glasgow [Internet]. Disponible a: https://glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Catalan.pdf

2. Teasdale G, Jennett B. ASSESSMENT OF COMA AND IMPAIRED CONSCIOUSNESS. The Lancet. juliol 1974;304(7872):81-4.

3. Simpson D, Reilly P. PAEDIATRIC COMA SCALE. The Lancet. 21 agost 1982;320(8295):450.

4. Teasdale G, Maas A, Lecky F, Manley G, Stocchetti N, Murray G. The Glasgow Coma Scale at 40 years: Standing the test of time. Lancet Neurol. 2014;13(8):844-54.

5. Glasgow Coma Scale [Internet]. [citat 1 març 2019]. Disponible a: https://www.glasgowcomascale.org/

6. Glasgow Coma Scale at 40 | The new approach to Glasgow Coma Scale assessment – YouTube.

7. Adnet F, Baud F. Relation between Glasgow Coma Scale and aspiration pneumonia. Lancet Lond Engl. 13 juliol 1996;348(9020):123-4.

8. Moulton C, Pennycook AG. Relation between Glasgow coma score and cough reflex. The Lancet. 21 maig 1994;343(8908):1261-2.

9. Orso D, Vetrugno L, Federici N, D’Andrea N, Bove T. Endotracheal intubation to reduce aspiration events in acutely comatose patients: a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med [Internet]. 10 desembre 2020 [citat 15 abril 2021];28. Disponible a: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7726605/

10. Green SM. Cheerio, Laddie! Bidding Farewell to the Glasgow Coma Scale. Ann Emerg Med. novembre 2011;58(5):427-30.

EMpod.cat, el podcast d’urgències i emergències mèdiques en català

Fruit de la col·laboració entre urgem.cat i emermedpirineus.cat hem publicat l’EMpod.cat, el podcast d’urgències i emergències en català.

No sabem si feia falta un altre podcast, però aquí el tenim 🙂

Subscriu-vos-hi, i si teniu coses per a explicar hi sereu molt benvinguts, ens agradaria escoltar altres veus i accents!