Mes: novembre de 2022

*Però tampoc massa…

Si preferiu l’àudio, teniu un episodi de de l’EMpodcat on en parlem.

Via aquesta entrada del blog d’@eddyjoemd m’assabento realment com funcionen els aparells automàtics de mesura de la pressió arterial (PA) no invasiva, els típics braçals pneumàtics dels nostres monitors de constants vitals. I veient com funcionen, podem dir que no sempre tots els resultats que surten a la pantalla són de fiar.

Anem a pams, i fixem-nos en els tres mètodes principals de mesurar la pressió arterial. El que es considera estàndard de referència és la pressió arterial invasiva: es col·loca un catèter a una artèria del pacient, habitualment una radial, que es connecta a un transductor de pressió. Aquest és un aparell que converteix la pressió a l’interior de la llum de l’artèria en un senyal elèctrica que el monitor interpretarà i ens mostrarà a la pantalla, tant en forma d’ona, com numèricament mesurant la pressió més alta (sistòlica) i la més baixa (diastòlica) de cada cicle cardíac. La Pressió Arterial Mitjana (PAM) es calcula a partir de la mesura de l’àrea sota la corba d’aquesta ona, agafant el valor que la separa en dues meitats d’igual àrea.

A casa nostra és poc habitual que a urgències instaurem aquest dispositiu als nostres pacients, i encara ho és menys en extrahospitalària, i ens decantem per mètodes no invasius.

Antigament, es feia servir el mètode auscultatori manual, en què una persona situava un fonendoscopi sobre l’artèria braquial i auscultava els sons de Korotkoff mentre desinflava lentament un braçal, inflat prèviament en el mateix braç, observant el manòmetre que mesurava la pressió d’aquest braçal. La pressió vista en el moment de sentir el primer batec és la pressió sistòlica i el moment de deixar d’auscultar cap batec correspon a la pressió diastòlica. Amb aquest mètode és fàcil necessitar un minut o més per a determinar una mesura de PA, consumint molts recursos humans si cal fer-ho de forma seriada cada pocs minuts. A més és un mètode poc fiable i amb poca fiabilitat interobservador, especialment en un lloc tan poc silenciós com un servei d’urgències.

Amb la PA sistòlica (PAS) i diastòlica (PAD) obtingudes es pot calcular la pressió arterial mitjana. La forma més senzilla de calcular-la és la coneguda com a fórmula de Gauer

PAM = PAD + (0,33xPP)

on PP és la PAS-PAD

que encara podem simplificar més en sumar un cop la pressió sistòlica, dos cops la diastòlica i dividir aquesta suma entre 3.

PAM = (PAS + 2*PAD)/3

També podem fer servir una calculadora en línia. Hi ha també altres fórmules que pretenen ser més precises en la determinació de la PAM que l’esmentada de Gauer.

També podem fer servir el mètode palpatori, més antic i tot que l’auscultatori. En aquest cas també fem servir l’esfigmomanòmetre, però en comptes d’auscultar el que fem és palpar l’aparició de pols distal al braçal. El moment en que apareix es correlaciona amb la pressió sistòlica, potser essent una mica més baixa. I si bé hi ha algun autor que suggereix que també és possible palpar la pressió diastòlica no he estat capaç d’aconseguir-ho de forma consistent.

En temps més recents han aparegut aparells que mesuren la PA de forma automàtica. Fan servir una forma de mesurar diferent a l’auscultatòria, es basen en la minúscula oscil·lació del volum de l’extremitat que es produeix amb el pas de sang de cada batec. Aquesta oscil·lació es transmet al braçal pneumàtic i és detectada pel transductor de pressió. La màquina inicialment infla el braçal fins que impedeix el pas de sang, i a partir d’aquí va disminuint la pressió i començarà a detectar aquestes oscil·lacions fins que el braçal s’haurà desinflat tant que no serà capaç de detectar-les. La màquina registra aquestes “ones”, que inicialment són molt petites, es van incrementant fins a una amplitud màxima i llavors disminueixen de nou fins a desaparèixer.

Aquesta amplitud màxima mesurada és la que es considera com a pressió arterial mitjana (PAM)

És a partir d’aquesta màxima amplitud mesurada, que determina la MAP automàtica, que es calculen les pressions sistòlica i diastòlica. I dic calcular perquè és així com les màquines automàtiques oscil·lomètriques obtenen els valors de la pressió sistòlica i diastòlica. Per a fer aquest càlcul es fan servir diversos algorismes, cada fabricant el seu, i aquests algorismes es validen en estudis comparant-ne els resultats amb els d’altres mètodes de mesura. Val a dir que aquestes validacions les fan els fabricants d’aparells en voluntaris sans, habitualment comparant amb el mètode auscultatori, i un cop aprovats i al mercat es poden fer altres estudis per corroborar-ne la precisió en l’ús real.

I és en aquests estudis, p. ex. aquest de Kaufmman, on s’observen algunes diferències, que sí bé en mitjana no són especialment rellevants, si que tenen una variabilitat individual suficient perquè en algun pacient es prenguin decisions basades en aquesta mesura errònia.

A aquesta potencial imprecisió del càlcul algorítmic cal afegir-hi la variabilitat intrínseca de la pressió arterial i dels potencials factors que la poden alterar, com poder ser arrítmies, com la fibril·lació auricular o extrasístoles, que modifiquen els temps d’omplerta dels ventricles, modificant així els volums sistòlics d’un batec a un altre. Com que això alterarà l’amplitud oscil·lomètrica que detectarà el manegot, es pot afectar la lectura que farà l’aparell de màxima amplitud, proporcionant-nos un valor erroni o determinant que no és possible la mesura. I, evidentment, totes les mesures que fem, amb qualsevol mètode, s’haurien de fer en les condicions adequades: el transductor o braçal a la mateixa alçada que el cor i sense elements que dificultin la circulació sanguínia de l’extremitat on mesurem.

La conclusió de tot aquest llençol és la que diu el títol, la mesura de la pressió arterial no invasiva no és tan acurada com la invasiva, i si fem servir aparells automàtics, la PAM és la mesura més fiable que ens dona l’aparell. La precisió és encara menor en la presència d’arrítmies o en mesures extremes. Si hem de prendre decisions terapèutiques d’acord amb la pressió arterial, pot ser una bona idea fixar-nos més en la pressió mitjana que en la sistòlica i disposar de diferents mesures que siguin consistents entre elles i altres paràmetres o simptomatologia del pacient.

Saber-ne més

https://eddyjoemd.com/oscillometric-map/

https://rk.md/2017/automatic-blood-pressure-cuffs-work/

Bibliografia

Podreu trobar tots els articles citats (i altres) al grup de telegram de l’empod.cat