En molts serveis d’urgències disposem d’una eina per poder tractar les bradicàrdies simptomàtiques greus, el marcapassos transcutani. Aquest dispositiu l’acostumem a trobar en els monitors desfibril·ladors moderns. Com tots els marcapassos, el seu funcionament consisteix a administrar descàrregues elèctriques sobre el miocardi per a provocar una contracció cardíaca i la consegüent ejecció de sang. A diferència dels marcapassos interns o transvenosos, aquesta descàrrega elèctrica no es fa través d’un elèctrode en contacte amb l’interior de les cavitats cardíaques, sinó a través d’uns pegats conductors transcutanis. Habitualment aquests pegats són els mateixos que els de desfibril·lació i la seva ubicació al tòrax també és la mateixa (potser la posició anteroposterior és millor que l’anterolateral).
Aquesta entrada és la primera d’una sèrie en què vull parlar d’electrocardiogrames que no es fan com tocaria i com detectar-los. De l’impacte que això pot tenir en els pacients en parlarem més endavant.
Per aquesta primera part he optat per traduir i adaptar l’excel·lent entrada del blog Life In The FastLane que descriu perfectament el problema.
La col·locació incorrecta de les derivacions del pla frontal és una causa comuna d’anomalies en l’ECG i pot simular patologies com ritmes ectòpics auriculars, l’engrossiment de càmeres cardíaques o la isquèmia i infart miocardíac.
La majoria de nosaltres coneixem bé aquesta pregunta. També és probable que ens sigui familiar una llarga llista de característiques de l’ECG “suggeridores” de taquicàrdia ventricular (TV). Per desgràcia, aquesta llista no sempre és intuïtiva i pot ser difícil de recordar i aplicar sota pressió durant l’atenció del pacient.
Com podem simplificar les coses?
L’autor ha passat els últims dies ideant un enfocament aplicable més fàcilment a aquest dilema habitual.
Una petita nota prèvia abans de començar…
“Quina és la probabilitat?” – Com gran part del que fem a la medicina d’urgències, el diagnòstic de taquicàrdia ventricular a l’ECG es basa en el càlcul de probabilitats.
Abans de mirar el traç, hem de saber que el 70% de les taquicàrdies regular de complex ample són TV. La història d’un infart de miocardi, malaltia cardíaca estructural o l’edat avançada fa que sigui encara més probable.
Cap característica única de l’ECG és “diagnòstica” de TV.
Tanmateix, la presència de qualsevol de les cinc característiques següents a l’ECG és altament específica per a TV (90-100%).
Presentem l’abordatge ABCDE: CINC preguntes ràpides i senzilles per a qüestionar-se un mateix…
#1: A per A_mplitud de QRS
Com d’amples són els complexos QRS?
Fent servir un límit de més de 200 ms, tenim una especificitat del 85-90% per a TV. Per sota d’això, hi ha massa solapament entre TV i taquicàrdia supraventricular (TSV) amb aberrància.
La concordança precordial (una falta de complex RS en V1-6) és del 97% específica per a TV.
La concordança positiva (esquerra) es refereix a complexos totalment positius a V1-6, sense que es vegin complexos rS. A la inversa, la concordança negativa (dreta) són complexos totalment negatius (QS) a V1-6.
Concordança positiva (esquerra): Complexos totalment positius a V1-6 Concordança negativa (dreta): Complexos totalment negatius (QS) a V1-6
#4: D per D_esviació de l’eix
Hi ha un eix extrem?
La presència d’un eix extrem (-90 a -180 graus) és altament específica per a TV (90%).
Busqueu una ona R dominant a aVR per a referència ràpida. Sempre considereu la pertorbació metabòlica (K, bloqueig de canals de Na, acidosi).
Eix extrem: Ona R dominant a VR, ona S dominant a D.I i D.II
La TSV amb aberració i TV difereixen en la forma en què despolaritzen a la xarxa His-Purkinje:
La TV es propaga des del múscul ventricular, amb un temps inicial de conducció de miòcit a miòcit lent. Això provoca una component inicial del QRS retardada/lenta.
La TSV amb aberració mostra una deflexió QRS inicial molt dreta i afilada que prové del feix ventricular preservat.
En la TV, el temps fins al pic de despolarització sovint s’allarga fins més de 40 ms a V1 o V2.
La puntuació de Taquicàrdia Ventricular “VT Score”
Encara que la presència de qualsevol dels punts anteriors apunta cap a TV, l’autor és una persona de números. Si el temps ho permet, ens agrada saber la probabilitat amb la qual estem tractant el problema.
Per això, la puntuació de TV és ideal. Utilitza criteris d’alta especificitat per donar-nos un percentatge de probabilitat que això que veiem a l’ECG sigui una TV.
Qualsevol puntuació de 3 o més té una especificitat del 99,6-100% per a TV.
Com podeu veure, està format en gran part per l’aproximació ABCDE que hem discutit anteriorment.
Una osca a l’ona S a V1 (coneguda com a senyal de Josephson) és un altre signe altament específic de TV (97-100%). Es tracta d’una fragmentació del nadir de l’ona S, probablement causada per la fibrosi deguda a infarts anteriors.
Probablement, podríem haver afegit una lletra F per a la fragmentació de l’ona S a V1 i fer l’abordatge ABCDEF.
Però no podem guanyar sempre…
Doncs, amb aquestes eines ara podem encertar-la sempre, no?
Desafortunadament, no sempre. Malgrat seguir un enfocament estructurat, alguns ritmes encara poden generar dubtes.
En pacients inestables la decisió és fàcil: necessiten electricitat
En pacients estables amb taquicàrdia complexa ampla regular, es pot considerar augmentar la velocitat del paper, utilitzar les derivacions de Lewis o provar amb adenosina.
*Nota de traducció: l’original fa referència a VT or not VT, fent referència a la famosa escena de Hamlet
**Empit és un mot poc habitual, però de significat prou descriptiu: Pujada, costa, molt inclinada per a referir-nos al pendent del QRS.
