Benvinguts a la «Guia per a escèptics de la medicina d’urgències» (SGEM). Un projecte iniciat pel Dr. Ken Milne amb l’objectiu d’escurçar el temps de transmissió del coneixement dels deu anys fins a menys d’un any. Això es fa usant les xarxes socials per a proveir informació basada en l’evidència d’alta qualitat, clínicament rellevant i revisada de forma crítica.
Una de les barreres a aquesta disseminació del coneixement pot ser l’idioma, per això volem traduir SGEM a altres idiomes, com aquí fem en català. SGEM és part del moviment FOAM, educació mèdica per a tothom, a tot arreu i en tot moment.
Us convidem a ser escèptics de tot el que aprengueu, fins i tot si ho heu sentit a la Guia per a escèptics de la medicina d’urgències.
Per a aquest episodi tenim dos casos amb què intentarem exemplificar els dos camins més habituals en els que els pacients arriben al triatge.
- Cas 1: Un home de 51 anys arriba transportat pel SEM, immobilitzat amb un collar cervical i empaquetat dins d’un sac de buit. Ha patit un accident per encalç estant aturat en un semàfor. N’era el conductor, portava el cinturó de seguretat, Glasgow 15 i no presenta cap antecedent patològic. El conductor del vehicle que l’ha encalçat estava manipulant el mòbil i no sembla que hagi frenat abans del xoc, estimat a 50 km/h. El pacient es queixa de dolor a l’espatlla esquerra i coll.
- Cas 2: Una dona de 45 anys es presenta caminant al triatge a les 20:30 queixant-se d’haver caigut d’una cadira aquest matí. Ha anat a treballar tot el dia perquè creia que no s’havia fet mal, però ha començat a sentir a dolor i ha vingut al servei d’urgències de camí cap a casa. Es queixa de dolor al canell dret i coll així com rigidesa arreu. Li preocupa haver patit una lesió seriosa al coll.
Descartar lesions cervicals és una activitat habitual al servei d’urgències. Això es pot fer amb proves d’imatge o eines d’ajuda a la decisió clínica com la regla canadenca (canadian C-Spine rule). La gran majoria d’aquests pacients, més del 99%, no seran diagnosticats de cap fractura cervical.
Pacients que han patit traumatisme tancat i que són portats en ambulància sovint arriben immobilitzats amb collar cervical i altres sistemes d’immobilització. Aquesta immobilització acostuma a ser motiu de queixa cap a la infermera de triatge fins que el metge l’explora i es determina que no tenen lesió cervical.
Hi ha protocols per a retirar els taulons espinals de forma precoç, però tot i això, acostuma a passar molt temps abans no es retiren les immobilitzacions de columna. Això suposa prolongar les molèsties al pacient i ocupar un espai molt valuós del servei d’urgències.
La regla canadenca de la columna (CCR, Canadian C-Spine Rule) és un instrument de decisió clínica desenvolupat per a permetre als professionals descartar lesió cervical sense necessitat d’imatge (1). Aquest instrument s’ha validat com a segur i permet disminuir l’ús d’imatge diagnòstica (2,3).
Canadian C-Spine Rule (CCR)
La CCR s’aplica a pacients que estan alerta (GCS=15) i estables que han patit un traumatisme on es pugui sospitar lesió cervical.
- Mecanismes lesionals perillosos
- Caiguda d’alçada >= 1 metre / 5 graons.
- Càrrega axial directe sobre el cap (p. ex. capbussament).
- Accident de vehicle a gran velocitat (>100 km/h), bolcada o ejecció.
- Vehicles recreatius (p. ex. quads…).
- Col·lisió en bicicleta.
Pregunta clínica: Poden les infermeres de triatge del servei d’urgències aplicar la regla canadenca de columna cervical en pacients traumàtics adults i descartar de forma segura la lesió cervical?
Referència: Stiell et al. A Multicenter Program to Implement the Canadian C-Spine Rule by Emergency Department Triage Nurses. Annals of EM Oct 2018
- Població: Adults en estat d’alerta que arriben al servei d’urgències de forma ambulatòria o en ambulància dins les 48 hores després de patir un traumatisme tancat amb dolor cervical i que estan en condicions estables. Alerta i estable es definia com a 15 punts d’escala de coma de Glasgow i constants vitals normals.
- Exclusions: menors de 16 anys, trauma penetrant, paràlisi aguda o malaltia coneguda de la columna
- Intervenció:
- Fase 1 (Certificació): Totes les infermeres del servei d’urgències que intervenien en el triatge van rebre entrenament didàctic i posteriorment van haver de demostrar la seva competència explorant adequadament deu pacients abans de rebre la certificació.
- Fase 2 (Implementació): Totes les infermeres de triatge que es van certificar van ser autoritzades per una directiva mèdica a explorar la columna cervical dels pacients i retirar la immobilització cervical a aquells pacients que complien una CCR negativa i traslladar-los a una àrea menys aguda
- Comparació: Cap
- Resultats:
- Primari:
- Clínic: Proporció de pacients elegibles en què les infermeres van retirar la immobilització cervical.
- Seguretat: Nombre de lesions cervicals clínicament importants no detectades.
- Secundari:
- Clínic: Durada de l’estada al servei d’urgències.
- Seguretat: Nombre d’efectes adversos seriosos (dèficits neurològics després de la retirada de la immobilització per part de la infermera de triatge).
- Altres: Precisió de les infermeres en la interpretació global de la regla i el confort en l’ús de la CCR.
- Primari:
Conclusions dels autors: “Hem demostrat clarament que les infermeres de triatge poden implementar amb èxit la regla canadenca de columna, conduint a una gestió més ràpida i confortable dels pacients sense amenaçar la seguretat dels pacients. L’adopció d’aquest plantejament hauria de millorar la cura i confort dels pacients traumàtics i pot reduir la durada de l’estada en els nostres sempre plens serveis d’urgències.”
Llista de comprovació per a estudis observacionals:
- L’estudi s’adreça a un problema clar i concret? Si
- Els autors fan servir un mètode apropiat per a resoldre la qüestió? Si
- La cohort es recluta de forma acceptable? Si
- L’exposició està ben mesurada per a minimitzar biaixos? Si
- Els resultats estan ben mesurats per a minimitzar biaixos? Si
- Els autors han identificat tots els factors confusors importants? Si
- El seguiment dels subjectes a estudi era prou complet? No n’estem segurs
- Quina és la precisió del resultat? No n’estem segurs
- Es creu els resultats? Si
- Els resultats es poden aplicar a la població local? No n’estem segurs
- Els resultats d’aquest estudi casen amb l’evidència disponible? Si
Resultats: Hi havia dues fases en aquest estudi i els autors es concentren en la segona fase, la d’implementació, on van tenir un total de 1408 pacients. L’edat mitjana va ser de 43 anys, 52% van ser dones, un 64% (898) van arribar en ambulància i en un 1.1% (16) es van trobar lesions de columna (2 pacients [0.1%] van requerir fixació interna i 14 pacients [1.0%] van requerir l’ús de collarets rígids).
Dels 898 pacients portats en ambulància, 806 (90%) ho van fer immobilitzats. Uns altres 510 van arribar caminat al servei d’urgències amb dolor al coll i es van triar tant a rebre immobilització (36%) com a no rebren (63%).
Les infermeres de triatge van retirar el 41% de collars cervicals i no es va escapar cap lesió cervical.
- Resultat Primari:
- Clínic: La proporció de pacients traumàtics elegibles en què va ser la infermera qui va retirar la immobilització va ser del 41,1%. Abans de l’estudi no se n’havia retirat cap.
- Seguretat: El nombre de lesions cervicals importants no detectades va ser zero.
- Resultats Secundaris:
- Clínic: La durada de l’estada al servei d’urgències es va reduir un 26% (3,4 vs. 4,6 hores)
- Seguretat: El nombre d’efectes adversos severs (dèficits neurològics després de la retirada de la immobilització per part de la infermera de triatge) va ser zero.
- Altres: El confort de les infermeres i el compliment amb la regla va ser alt. Només un 1.3% de les infermeres van indicar que se sentien incòmodes o molt incòmodes seguint la regla.
Abans de posar-nos setciències voldríem apuntar una cosa: la recerca mèdica poques vegades se centra a reconèixer que les infermeres tenen una gran capacitat de pensament crític i d’aplicar moltes de les eines que usen els metges.
- Estudi no aleatoritzat: Aquest no era un estudi clínic aleatoritzat i, per tant, no hi havia grup control. No podem saber de forma concloent si aquesta intervenció podria haver disminuït la durada de l’estada comparant-la amb l’atenció existent. El temps a urgències va ser més curt per a aquells als que se’ls hi va treure el collar comparat amb aquells en què no, cosa que té sentit. Aquells que encara portaven el collar podrien haver rebut més exploració i potencialment diagnòstic per la imatge. Com es compararia aquest nou protocol amb metges avaluant el pacient? Sospitem que més ràpid i menor estada al servei si les infermeres de triatge apliquessin la regla, però aquest estudi no proporciona dades per a respondre-ho.
- Compliment: Un hospital va abandonar l’estudi després de la fase 1 per problemes de compliment. Això suggereix que hi poden haver dificultats a l’hora d’implementar-lo en altres llocs. Hauria estat interessant tenir més informació del perquè. Els problemes de compliment venien de les infermeres, dels metges, de l’administració o bé era una combinació?
- Validació Externa: Mencionen hospitals petits i rurals. Aquests podrien no tenir prou activitat perquè les infermeres de triatge se sentissin còmodes fent servir la regla canadenca de columna si l’usen de forma poc freqüent. Altres problemes podrien ser llocs com els EUA amb una cultura de “no se’n pot escapar cap”. Això seria acceptat en un entorn medico-legal molt diferent?
- Precisió: Es fa difícil comentar la precisió dels resultats quan la taxa d’esdeveniments és tan baixa. Només 7/806 dels pacients immobilitzat portats en ambulància van tenir lesions importants de columna cervical (0.7%). Tot i que cap d’aquestes lesions va passar desapercebuda amb només 1 o 2 equivocacions ja es podria posar en dubte la validesa dels resultats.
- Seguiment: Va ser el seguiment prou llarg i exhaustiu? Es va monitorar el registre de visites durant 30 dies següents a la visita inicial, però alguns pacients podrien haver-se presentat amb alguna lesió passat aquest mes. També és possible que anessin a un altre hospital en comptes de retornar al que van anar primer.
Les conclusions dels autors comparades amb les conclusions de la SGEM: Acostumem a estar d’acord amb les conclusions dels autors.
El punt SGEM: Les infermeres de triatge adequadament entrenades poden aplicar la regla canadenca de columna a pacients adults amb traumatisme tancat i retirar de forma segura la immobilització cervical.
Resolució dels casos:
- Cas 1: La infermera de triatge va poder aplicar la CCR al pacient perquè una col·lisió per encalç és un dels criteris de baix risc. La infermera va retirar el collar (amb manteniment manual de la immobilització cervical) per a palpar la columna cervical. El pacient explicava dolor a tot el coll. La infermera li demanà que girés el coll 45º cap a cada costat. Al ser capaç de fer el moviment la infermera va decidir transferir el pacient a una llitera ordinària sense immobilitzar el coll.
- Cas 2: La pacient que havia caigut de la cadira també era elegible per a la CCR al no ser aquesta caiguda un mecanisme perillós i la presentació tardana del dolor cervical. A la palpació cervical per part de la infermera la pacient es queixava de dolor cervical dret. La pacient també va poder rotar el coll 45º cap ambdós costats quan se li va demanar. Amb aquesta informació la infermera de triatge va decidir que la pacient no necessitava un collar cervical ni restar immobilitzada al triatge.
Aplicació clínica: Les infermeres del Victoria Hospital al London Health Sciences Center van ser de les més voluntarioses de l’estudi. Des de la finalització de l’estudi encara apliquen la regla i aquesta ja s’està usant a l’entorn extrahospitalari a tot l’estat canadenc d’Ontario.
Que li dic al meu pacient:
- Pacient 1: Sabem que portar un collar i estar sobre una taula espinal és molt incòmode. Els companys de l’ambulància li han posat preventivament pel dolor cervical que té. Tenim una manera de retirar la immobilització amb una petita exploració i comprovacions i assegurar que no se’ns escapa cap lesió important de la columna. Ara no necessita més el collar, el posarem en una llitera normal o en una cadira si ho prefereix.
- Pacient 2: Sé que està preocupada per si té una lesió al coll, però amb aquesta eina que fem servir li podem assegurar que no té cap lesió cervical important i no necessita una immobilització ara mateix. Pot esperar a la sala d’espera fins que el metge la pugui veure.
Recordeu ser escèptics de tot el que aprengueu, fins i tot si ho heu sentit a la Guia per a Escèptics de la Medicina d’Urgències.
Referències:
- Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The Canadian Cervical Spine Radiography Rule for alert and stable trauma patients. JAMA. 2001;286:1841-1848.
- Stiell IG, Clement C, McKnight RD, et al. The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med. 2003;349:2510-2518.
- Stiell IG, Clement CM, Grimshaw J, et al. Implementation of the Canadian C-Spine Rule: prospective 12-centre cluster randomised trial. BMJ. 2009;(339):B4146.
Una resposta a «SGEM en català #232: I el collar se’n va anar… – Gràcies a la infermera de triatge»