Al canal de telegram de l’EMpod.cat vam estar fent una juguesca d’un cas clínic, ara el penjo aquí perquè quedi a disposició de tothom. Com podeu imaginar, si el poso jo anirà d’electrocardiografia 😂.
Home de 50 i bastants anys, fumador i possible HTA sense tractar. Inicia dolor toràcic dues hores abans de l’ECG que es mostra a sota. El dolor es descriu com a bilateral, opressiu, sense vegetatisme i irradiat a coll i ambdós braços. No esforç en el moment de l’inici del dolor. En els últims mesos diversos episodis autolimitats de dolor similar.
Com a context, el pacient arriba pels seus mitjans a un servei d’urgències sense hemodinàmica.
Què fas?
– Activo codi IAM i a cremar dièsel – Faig troponines i espero resultats – L’ECG no compleix criteris de codi IAM, començo nitroglicerina i espero si millora dolor – L’ECG no compleix criteris de codi IAM, faig derivacions posteriors
Fes clic aquí per a veure la resposta
Aquest és un cas real, el concepte de resposta correcte és més difús, ja anireu veient les diferents circumstàncies.
Com que aquest pacient es presenta pels seus propis mitjans, se li fa gairebé tot el que es proposa. En veure el primer ECG se li’n fa un amb derivacions posteriors (a sota), s’obté via(es) i mostra per a troponines. També s’activa el codi IAM.
V4 a V6 crec que són de V7 a V9 i V3 crec que és V3R
Amb els dos electros anteriors (el normal i el de posteriors i dreta) compleix criteri d’elevació de l’ST?
– No, perquè no hi ha dues derivacions contigües amb prou elevació – No, perquè no hi ha imatge especular – Si, de V7 a V9 hi ha 1 mm d’elevació, que és més dels 0,5 mm necessaris – És igual si compleix criteris d’elevació de l’ST. Està tapat i s’ha de destapar Fes clic aquí per a veure la resposta
Crec que compleix el criteri d’elevació de l’ST posterior, però gairebé estic més d’acord amb l’últim punt (vegeu següent pregunta).
Amb els ECG previs s’activa codi IAM i el SEM envia la SVA del territori per a fer el trasllat. Encara no ha arribat el resultat de les troponines.
Un dels membres del canal de telegram de seguida va detectar un patró electrocardiogràfic equivalent a SCAEST
El saps veure? Fes clic aquí per a veure la resposta
La sospita, que també van tenir els professionals que atenien al malalt, ve de l’elevació del ST a VR i a V1 i l’infradesnivell a D.I, D.II, VL, VF i de V3 a V6, vuit derivacions en total. La guia ESC de 2017 d’atenció al SCAEST ho reconeix com a criteri per a reperfusió com a sospita d’oclusió de tronc comú o “left main equivalent”.
Però aquest no és un criteri que surti al codi IAM del SEM de Catalunya (a març 2023, imagino que en l’actualització que s’està fent això canviarà). Un argument més per a intentar passar de l’elevació de l’ST cap al concepte d’Infart Agut de Miocardi Oclusiu😉.
Google maps diu que es triga 97 minuts des del centre origen fins a la taula de cateterisme, en ambulància es pot baixar uns quants minuts, però no seria massa significatiu. L’estimació de vol (anar i tornar) en helicòpter crec que no seria inferior als 60 minuts. Per qüestions meteorològiques el trasllat en helicòpter no era possible. Als 90 minuts de transport penseu que cal sumar-hi els temps de transferència, l’espera telefònica de decisions i el que triguin a la taula d’hemodinàmica a passar el “filferro”.
Amb aquesta informació que haguéssiu fet vosaltres? En un costat de la balança un tractament molt més precoç, però no tan eficaç i amb més complicacions i de l’altra un tractament més eficaç i segur, però més tardà.
– Fibrinòlisi – Cateterisme Fes clic aquí per a veure la resposta
La majoria de participants en la juguesca van triar cateterisme abans que fibrinòlisi tot i que els temps seran superiors als recomanats. I de fet això és el que sempre prefereixen els intervencionistes, també en aquest cas (almenys mai, fins ara, m’he trobat que diguessin que primer fibrinòlisi i després transportar).
Figura 3 de la guia ESC. Temps màxims per a la selecció de l’estratègia de reperfusió
Al centre d’origen s’administren de seguida AAS 250 mg VO i un segon antiagregant plaquetari. Quin diríeu que toca fer?
– Clopidogrel 600 mg, perquè ni IAM extens, diabètic, tractament o risc hemorràgic i anem a cateterisme – Clopidogrel 300 mg, perquè fem fibrinòlisi i té menys de 75 anys – Prasugrel 60 mg, és el que recomana la guia ESC 2017 – Ticagrelor 180 mg, total, no hi ha massa evidència que cap sigui millor que els altres Fes clic aquí per a veure la resposta
Aquí, un cop decidit que s’anava a cateterisme, es va seguir el que diu el tríptic del codi IAM del SEM, que són els 600 mg de clopidogrel.
Aquesta decisió realment són dues, cadascuna amb la seva “polèmica”. La primera és la decisió de si cateterisme o fibrinòlisi. En la guia ESC ens parla de 120 minuts des del diagnòstic fins al “wire crossing” (obertura de l’artèria?) com el punt de tall, per sota millor cateterisme, per sobre millor fibrinòlisi.
Doncs bé, ara que ja hem pres decisions per al nostre pacient toca parlar-ne una mica. En la pregunta anterior alguns van triar fer 600 mg de clopidogrel, uns altres fer prasugrel i altres es van decantar per les altres opcions. De nou trobem una disparitat entre el que diu el tríptic del codi IAM del SEM i la guia europea. Si fem cas al Codi IAM, toca clopidogrel 600 mg, però la guia europea (2017) prefereix el prasugrel. La guia americana del 2021 també el prefereix
Bé, ara ja hem pres força decisions, però encara ens en queda una altra: l’anticoagulació. Quina posaríeu?
– Enoxaparina 30 mg IV (més 70 mg SC 15 min més tard) – Fondaparinux 2,5 mg SC – Heparina sòdica 5000 UI IV – Bivalirudina 70 mg IV Fes clic aquí per a veure la resposta
Sobre l’ús d’heparina, en el tríptic del codi IAM l’heparina sòdica (70 UI/kg fins a un màxim de 5000 UI) és l’anticoagulació indicada per l’angioplàstia primària mentre l’enoxaparina és la indicada per a fibrinòlisi. Revisant tant la guia europea com l’americana recomanen aquestes indicacions, tot i que sembla que l’enoxaparina podria ser millor.
De bivalirudina no n’he vist mai, pel que he llegit podria ser una alternativa quan no es pot donar heparina.
El fondaparinux ha perdut indicació (si és que l’havia arribat a tenir mai…).
Evidentment, al nostre pacient, a l’anar a angioplàstia primària, se li van administrar 5000 UI d’heparina IV.
La SVA del territori, ubicada al mateix hospital emissor, és activada al cap de 30 minuts de l’arribada del pacient. En algun moment a partir d’aquí es comença el trasllat, pels registres que tinc, entre 45′-60′ de l’arribada del pacient a l’hospital. Durant aquest trasllat se li administren 5 mg de diazepam SL i s’inicia una perfusió de nitroglicerina (al registre no acabo de tenir clar si a l’hospital se li va donar un comprimit de cafinitrina SL).
Sobre l’administració de nitroglicerina:
– En dono per fer maco – En dono fins que cedeix el dolor o baixa la pressió – No en dono perquè si està tapat, no ho destaparà pas i a sobre em pot donar complicacions Fes clic aquí per a veure la resposta
Revisant les guies, a l’americana soc incapaç de trobar-hi cap referència a l’ús de nitro en la fase aguda. A l’europea en parla a la secció de diagnòstic. O sigui que no tinc gens clar si val la pena o no… Què en penseu?
I sobre l’administració de benzodiazepines:
– N’administro sempre davant d’un IAM – No en dono mai – Només en dono en casos d’angoixa evident – Només en dono quan els opiacis no acaben de deixar tranquil l’afectat/da Fes clic aquí per a veure la resposta
I aquí el mateix. En la guia americana no surten les benzos per enlloc mentre a l’europea diu el següent:
Anxiety is a natural response to the pain and the circumstances surrounding an MI. Reassurance of patients and those closely associated with them is of great importance.
A mild tranquillizer (usually a benzodiazepine) should be considered in anxious patients.
No crec que sigui una recomanació molt forta, però està clar que no és cap bestiesa donar-ne
El transport continua i ara ja tenim a la USVA cap al centre d’hemodinàmica, i fan el següent ECG:
Opinions? Què ha passat entre aquells primers electros i aquest últim? Fes clic aquí per a veure la resposta
Com podeu veure s’ha gairebé normalitzat del tot. I encara no ha començat el cateterisme. Al registre del trasllat consta una disminució del dolor de 2 a 0, per tant, assumiré que hi ha hagut resolució de símptomes. A tot això el resultat de les primeres troponines T és de 15 ng/L (o picog/ml).
Us passo la comparativa que he fet del primer ECG a aquest últim
Ara sí que ja som a hemodinàmica. Abans de procedir angiografia se li ausculta un buf cardíac que no constava a la història prèvia i li fan POCUS (eco a peu de llit) on descarten insuficiència mitral. Del registre de l’angiografia consta que el pacient arriba als 155′ del primer contacte mèdic. Força més dels 120 que fan decantar la balança cap a la fibrinòlisi (i parlem d’arribar, no d’obrir).
Segons el registre l'”obertura” es fa al cap de 213 minuts del primer contacte mèdic, tinguem en compte que el dolor havia començat entre 1,5 i 2 h abans.
Que diríeu que va sortir a l’angiografia?
– Coronària dreta completament tapada – Circumflexa totalment tapada – Tronc comú de la descendent anterior totalment tapada – Circumflexa gairebé tapada, però resta de la DA sana – Circumflexa gairebé tapada, però resta de la DA bastant damnificada Fes clic aquí per a veure la resposta
El resum de l’informe d’hemodinàmica:
Dominància dreta.
Coronària dreta dominant de bon calibre i amb plaques no significatives.
Tronc comú i descendent anterior proximal de bon calibre, amb plaques, però no prou significatives. Aquesta DA es bifurca, un costat arriba a l’àpex mentre l’altre està totalment taponat, però amb circulació col·lateral que ve des de la circumflexa.
Circumflexa amb lesió severa (90% o més d’oclusió) però amb bon fluxe (TIMI 3).
A l’angioplàstia se li implanta un stent farmacoactiu a aquesta circumflexa.
Les troponines arriben a un pic de 1716 ng/L. L’ecocardiograma cinc dies després no aprecia trastorns de la motilitat cardíaca amb una fracció d’ejecció del 70%.
El pacient és alta a domicili al cap de cinc dies amb tractament, recomanacions i control per a valorar l’oclusió crònica de la DA.
Electrocardiograma al dia 3 Aquest no m’acaba de quadrar, V1 i V2 són molt diferents dels altres electros. Patró de reperfusió de cara posterior? Elèctrodes mal posats?
Electrocardiograma al dia 5
Les meves conclusions d’aquest cas:
-. Pacient amb clínica molt clara i evident, independentment del que sortís a l’ECG. -. L’ECG no compliria els criteris de codi IAM “literals” però tothom qui va prendre decisions tenia clar que era un “STEMI like”. Sort que en el camí no es va trobar ningú que apliqués estrictament el “manual”. -. Tal com diu la guia ESC, pintava cap a oclusió de tronc comú. L’estrany en aquest cas és que el pacient “ho portés prou bé” vist que la majoria d’aquests pacients ho passen molt malament. L’angiografia ens ho explica quan ens mostra que ja tenia una branca de la DA cascada prèviament que havia fet circulació col·lateral (per això la imatge de “left main like” a l’ECG) i que l’artèria que dominava era la dreta. O sigui que, per sort, se li’n va tapar una que cobria poca superfície. -. L’artèria es va obrir espontàniament amb el tractament mèdic abans d’arribar a hemodinàmica, minimitzant així el potencial dany al seu miocardi. -. Tot i que l’evidència que ho hauria de justificar no és aclaparadora, sembla que hauríem d’actualitzar el tractament farmacològic actual de l’IAM en fase inicial. -. Els temps sempre són majors que les estimacions que un fa. A mi em queda el dubte (en aquest cas i en molts altres) si els fem un favor als pacients no fent fibrinòlisi. Per sort, sembla que en aquest cas no hi ha hagut seqüeles importants.
Podeu trobar la versió àudio d’aquest contingut a l’empod.cat
La i-gel és una mascareta laríngia de segona generació que sempre havia considerat com a molt senzilla d’utilitzar, però el següent enfilall de tuiter d’en @cliffreid ens mostra que no està exempta de complicacions.
The iGel is a great supraglottic airway device
But like other supraglottic airway devices (SAD) it's not foolproof
De llegir-lo i de les respostes que ha rebut m’he decidit a fer aquesta entrada amb tota la informació i trucs necessaris per a reeixir en la seva inserció i maneig.
Comencem pel principi, que és la i-gel? Segons el mateix fabricant és un dispositiu supraglòtic de segona generació. Aquests dispositius estan pensats per a poder ventilar un pacient mantenint la via aèria permeable. Supraglòtic vol dir que està per sobre de les cordes vocals, per tant, la via aèria no està aïllada totalment i l’aspiració de contingut gàstric és possible, tot i que poc probable. I segona generació fa referència al fet que són una nova iteració de la mascareta laríngia tradicional. La primera generació “només” era un tub que permetia el pas de gas de l’exterior cap a la laringe i habitualment amb alguna mena de “segell” inflable per a l’esòfag per a disminuir el risc d’insuflació gàstrica. La segona generació millora la seguretat respecte al risc d’aspiració i inclou un accés per a l’aspiració gàstrica.
Parts de la i-gel, extret de la publicitat del fabricant
A diferència de la immensa majoria de les altres mascaretes laríngies, la i-gel no porta cap mena de dispositiu inflable, fa el segell de l’esòfag gràcies a la seva forma i el material, una mena de silicona, que s’adapta a l’espai faringi on reposa un cop instaurada. La forma del tub tampoc és la cilíndrica habitual de les mascaretes laríngies, té un perfil el·líptic en comptes de circular per a poder encabir el conducte per a passar la sonda gàstrica paral·lel al de ventilació. La part més distal de tot aquest tub és molt rígida de manera que actua com a bloquejador contra la potencial mossegada del pacient.
El fabricant les ven en format “anestèsia” on només proporciona la mascareta amb un suport perquè no es deformi (i facilitar-ne la lubricació) i en format “resus pack”, només per a adults, on s’hi afegeix el lubricant, una sonda gàstrica i una cinta per a fixar-lo un cop inserit. També la mascareta presenta algunes modificacions respecte a la d'”anestèsia”, com són una anella a la part distal per a fixar el dispositiu amb la cinta i un connector per a tub d’oxigen i poder fer oxigenació passiva. Recentment han introduït al mercat una nova versió de la mascareta, la i-gel Plus, amb alguns canvis respecte a l’original. En aquesta entrada farem referència, en general, a aquest model “resus pack”.
Contingut de l’i-gel Resus Pack
Per a inserir correctament aquest dispositiu el primer és triar-ne adequadament la mida. El fabricant ens ofereix tres talles per a adult i quatre per a pacient pediàtric que identifica cadascuna amb el seu color. Recomana que la selecció es faci en funció del pes del pacient:
Taula de talles, segons el fabricant.
Per l’esmentat resus pack només tenim les tres talles d’adult amb les següents distribucions segons el pes del pacient:
Talla 3 entre 30 i 60 kg (color groc)
Talla 4 entre 50 i 90 kg (color verd)
Talla 5 a partir de 90 kg (color taronja)
De tota manera, un estudi posterior suggereix fer servir la talla 4 per a dones i la 5 per a homes, simplificant així la tria de la mida.
Un cop seleccionada la talla s’ha de procedir a la preparació de la mascareta. Per a aquest dispositiu es limita a lubricar la mascareta, ja que no hi ha cap baló pneumàtic que s’hagi de comprovar. Per aquesta lubricació podem aprofitar l’envàs de la màscara o el suport per distribuir de forma més o menys uniforme el lubricant tant la cara posterior, com les laterals i la cara anterior. L’envàs o el suport ens poden facilitar aquesta tasca. El fabricant insisteix a retirar l’excés de lubricant que pugui quedar a la màscara abans d’inserir-la. Un cop lubricada la podem deixar en el mateix envàs fins que l’hàgim d’usar
Lubricació dels laterals de la I-gel fent ús de l’envàs per a intentar distribuir el lubricant de forma uniforme.
Previ a la inserció en el pacient ens cal preparar-lo, bàsicament en dos aspectes, la preoxigenació i la posició del cap. La preoxigenació ens aplicarà només quan el pacient no estigui en aturada cardíaca, justament una de les millors indicacions d’ús d’aquest dispositiu . Tot i que el temps que es triga a posar-lo és curt, cal tenir present que possiblement la persona no ventilarà durant aquesta estona; si iniciem el procediment amb oxigenacions justetes podríem precipitar un col·lapse respiratori o hemodinàmic, per tant, aplicarem la preoxigenació que creguem oportuna (màscara d’alta concentració, ulleres alt flux…) sempre que ens sigui possible.
El pacient el posicionarem posant el cap en una posició anomenada “flexoextensió” com es veu en el següent diagrama
Aquesta posició també s’anomena “ear-to-sternal-notch”, perquè l’orifici auditiu queda a la mateixa alçada que el manubri esternal, i alinea molt bé les estructures de la via aèria. Com en tots aquests tipus dispositius s’han descrit insercions exitoses en tota mena de posicions (pacient assegut, en prono, de costat…), però aquesta sembla que és amb la que s’obté una millor taxa d’èxit.
Tècnica d’obertura de boca amb un sol operador.
Un cop el dispositiu i el pacient estan preparats és el moment d’inserir la i-gel. El primer moviment consisteix a obrir la boca del pacient. Si ho fem sols podem fer servir la tècnica dels dits creuats o encara millor desplaçar la mandíbula cap enfora amb la mà no dominant.
Tècnica d’obertura de boca amb dos operadors.
Si som dues persones, l’obertura de la boca la podrà fer un sol operador, recolzant els polzes d’ambdues mans en el mentó del pacient i desplaçant-lo caudalment mentre la resta de dits subjecten el cap del pacient en posició neutre. Aquesta seria la millor forma de fer-ho en un pacient traumàtic.
Un cop oberta la boca procedim a introduir la mascareta dins la cavitat bucal. Com en la resta de mascaretes laríngies la idea és buscar sempre el paladar amb la part posterior de la mascareta. El fabricant ens recomana entrar la mascareta amb l’orifici de ventilació mirant la llengua del pacient.
Posicionament de la i-gel durant la inserció segons el fabricant
Però com en el cas de la selecció de talla, trobem també un altre estudi que mostra millors resultats introduint aquest dispositiu girat 90º en sentit antihorari fins que toqui la retrofaringe i llavors posicionar-lo en la posició estàndard. En el vídeo del final de l’entrada podeu veure ambdues tècniques.
Quan la punta del dispositiu toqui amb la retrofaringe és el moment de fer l’elevació de mandíbula per a disminuir el risc que “enganxem” l’epiglotis amb la mascareta o arrosseguem la llengua cap enrere. Aquesta elevació tant la pot fer un sol operador tibant del maxil·lar inferior cap amunt com un segon operador, tal com mostra la següent imatge
Tècnica d’elevació mandibular amb un i dos operadors
I-gel correctament posicionada: (a) punta de la mascareta a l’esòfag (b) orifici de la mascareta encarat a la laringe (c) bloc antimossegada a l’alçada de les incisives.
Aprofitant doncs aquesta maniobra introduirem amb cura el dispositiu fins que sentim una resistència que no es pot superar. En aquest punt podem considerar que la i-gel ha quedat col·locada en la seva ubicació correcta. En la part posterior del dispositiu, just per sota del número de la talla hi ha una línia negra perpendicular al conducte, aquesta línia serveix de referència i hauria de quedar aproximadament a l’alçada de les dents incisives (fletxa C del diagrama).
Fixació de l’i-gel resus pack amb la seva cinta.
Per tant, ara ja només ens queda comprovar que podem ventilar correctament a través del dispositiu. Aquí podem fer servir tant la capnografia si en disposem, com l’auscultació pulmonar i l’elevació del tòrax. Si aquesta comprovació és satisfactòria, fixarem la i-gel amb la seva cinta.
Si, en canvi, veiem que la ventilació és ineficaç (el tòrax no puja, el capnograma no mostra ona, no s’ausculta moviment d’aire…) ens trobem amb una de les complicacions d’aquest dispositiu, i una d’important. Haurem de treure immediatament la i-gel, ventilar i oxigenar amb altres mètodes i, quan el pacient estigui preparat de nou, repetir el procediment d’inserció modificant el que creguem oportú o canviar la forma de ventilar. Aquesta és, però, una complicació poc habitual, s’estima que entre un 85-95% dels primers intents tindran èxit en la inserció, augmentant fins a gairebé al 100% en subseqüents intents, fent les modificacions oportunes, com per exemple el canvi de talla. El fabricant ens recomana no fer més de tres intents d’inserció del dispositiu. Una altra complicació que sí que podem trobar més sovint són les fugues en ventilar, aquestes es poden disminuir millorant la posició del dispositiu o disminuint la pressió en ventilar. En un estudi quantifiquen la mitjana d’aquesta pressió de fuga en 26cm H20. Si la fuga és molt important i no es resol ens hauríem de plantejar canviar la i-gel per una talla més gran. I finalment, una altra complicació que podem trobar és la regurgitació de contingut gàstric i la seva potencial aspiració al pulmó. Just per a disminuir el risc d’aquesta complicació es van crear els dispositius de segona generació amb un conducte gàstric per a poder buidar el contingut de l’estómac i fer més difícil la regurgitació i potencial aspiració bronquial posterior.
Orificis de la I-gel, el superior per a la sonda d’aspiració gàstrica, el més gran per a la ventilació i el que surt cap a l’esquerra per la connexió amb una tubuladura d’oxigen
En el cas de la i-gel aquest conducte el trobem al costat del connector de ventilació del dispositiu. Aquest orifici és força estret i cal lubricar-lo molt bé per a poder passar-hi la sonda gàstrica. Tot i que no és obligatori fer aquesta aspiració de contingut en tots els casos, és molt recomanable fer-ho en el cas de l’aturada cardíaca, ja que a part de reduir el risc d’aspiració també disminuïm la pressió abdominal i, de retruc, la intratoràcica. Evidentment, fer aquesta maniobra no ha d’interferir en cap moment amb les compressions toràciques o la desfibril·lació.
i-gel amb la sonda gàstrica passada a través del canal gàstric
Finalment, ja només ens queda parlar de la retirada del dispositiu. El fabricant recomana no deixar-lo posat més de quatre hores. En cas que el pacient recuperi un nivell de consciència suficient podem aspirar la cavitat bucofaríngia i retirar suaument la i-gel, continuant el tractament que correspongui. En el nostre medi això és poc probable que passi, serà més habitual que aquest dispositiu s’hagi de recanviar per un tub endotraqueal. El fabricant emfatitza que la i-gel NO es pot fer servir per a passar-hi aquest tub si no és guiat amb un broncoscopi, a pesar d’això és sorprenent la quantitat de literatura existent sobre l’ús d’aquest dispositiu com a conducte per a intubar a cegues, ja sigui en maniquins o pacients reals i tant directament com amb l’ajuda d’alguna guia o fins i tot ecografia .
I per acabar aquesta extensa entrada sobre aquest dispositiu podeu donar un cop d’ull al pòster resum del fabricant. Amb tota la informació obtinguda encara penso que és un dispositiu molt útil i espero veure’l cada cop més, especialment en les reanimacions que inicien les unitats de suport vital bàsic.
Michalek P, Donaldson W, Graham C, Hinds JD. A comparison of the I-gel supraglottic airway as a conduit for tracheal intubation with the intubating laryngeal mask airway: A manikin study. Resuscitation [Internet]. 2010 Jan 1 [cited 2023 Mar 5];81(1):74–7. Available from: https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(09)00536-X/fulltext
1.
Park SR, Jeong WJ. Successful endotracheal intubation using i-gel supraglottic airway device and ultrasonography in a patient with bedside cervical traction: A case report. Journal of Clinical Ultrasound [Internet]. 2021 [cited 2023 Mar 5];49(3):290–2. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jcu.22907
1.
Kim HC, Yoo DH, Kim HJ, Jeon YT, Hwang JW, Park HP. A prospective randomised comparison of two insertion methods for i-gelTM placement in anaesthetised paralysed patients: standard vs rotational technique. Anaesthesia [Internet]. 2014 [cited 2023 Mar 1];69(7):729–34. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/anae.12680
Häske D, Schempf B, Gaier G, Niederberger C. Performance of the i-gelTM during pre-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation [Internet]. 2013 Sep 1 [cited 2023 Mar 5];84(9):1229–32. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957213002578
1.
Gupta A, Kabi A, Gaur D. Assessment of Success and Ease of Insertion of ProSealTM Laryngeal Mask Airway versus I-gelTM Insertion by Paramedics in Simulated Difficult Airway Using Cervical Collar in Different Positions in Manikins. Anesth Essays Res [Internet]. 2020 [cited 2023 Mar 2];14(4):627–31. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8294411/
1.
Guerrier G, Agostini C, Antona M, Sponzini F, Paoletti A, Martin I, et al. Choosing appropriate size of I-Gel® for initial success insertion: a prospective comparative study. Anaesth Crit Care Pain Med [Internet]. 2019 Aug;38(4):353–6. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2352556817302370
Michalek P, Donaldson W, Theiler L. The use of the i-gel in anaesthesia – Facts and fiction in 2013. Trends in Anaesthesia and Critical Care [Internet]. 2013 Oct 1 [cited 2023 Mar 2];3(5):246–51. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210844013000816
1.
Patel VP, Bayer R, Patel H, Patel K. Comparison of Classic Laryngeal Mask Airway and I Gel Regarding Ease of Insertion and Efficacy of Ventilation in Lateral Position. Academia Anesthesiologica International [Internet]. 2019 Jun 23 [cited 2023 Mar 2];4(2):21–4. Available from: https://aijournals.com/index.php/aan/article/view/742
1.
Theiler L, Gutzmann M, Kleine-Brueggeney M, Urwyler N, Kaempfen B, Greif R. i-gelTM supraglottic airway in clinical practice: a prospective observational multicentre study. BJA: British Journal of Anaesthesia [Internet]. 2012 Dec 1 [cited 2023 Feb 28];109(6):990–5. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aes309
Traducció d’aquest fil del Dr. Nick Mark a med-mastodon
Aquest és un cas educatiu de fisiologia que tothom qui toca un ventilador hauria d’entendre:
Una dona de seixanta anys s’ha hagut d’intubar per la hipoxèmia derivada d’una pneumònia. La seva SpO2 és del 88% amb una PEEP de +12 i una FiO2 del 100%. S’augmenta la PEEP a +16 i la SpO2 cau al 80%.
Què ha passat?
*Aquesta foto no es correspon a la pacient descrita
Comencem amb una pregunta. Quin(s) mecanisme(s) poden contribuir a la hipoxèmia d’aquesta pacient?
Shunt intrapulmonar
Shunt intracardíac
Disminució del dèbit cardíac
Tots els anteriors
La resposta és TOTES les anteriors!
Però per què?, per a respondre-ho ens cal entendre la PEEP i quins efectes té en el pulmó.
La pressió positiva al final de l’expiració (PEEP per les sigles en anglès) és la pressió sobre la pressió atmosfèrica que s’aplica entre respiracions en un ventilador mecànic.
La PEEP és beneficiosa per dos motius:
1-. La PEEP recluta parts del pulmó que estiguin col·lapsades (vegeu vídeo)
2-. Major pressió alveolar difon més O2 cap a la sang (Llei de Henry)
Com a afegit, cal destacar que els beneficis de la PEEP el SDRA es van descobrir accidentalment.
El 1967, dos metges al càrrec d’un pacient en un ventilador van veure un comandament etiquetat com a “retard espiratori” i -no sabent que feia- van decidir provar-lo. I va funcionar!
Avui anomenem aquest comandament PEEP i és una part indispensable de la ventilació mecànica.
Ara ja entenem perquè la PEEP pot ajudar, però perquè la PEEP pot ser perjudicial?
Ens caldrà entendre la relació entre els volums pulmonars i el flux sanguini pulmonar.
Mirem de prop els alvèols. Amb l’ajuda d’un microscopi electrònic podem veure que els alvèols estan envoltats d’una densa xarxa interconnectada de vasos sanguinis.
Si us ho pregunteu, aquestes imatges sorprenents s’obtenen injectant un polímer als vasos, dissolent els teixits restants i després prenent micrografies amb un microscopi electrònic de rastreig.
Hi ha una relació dinàmica entre l’inflat alveolar i el flux sanguini.
A mesura que l’alvèol s’infla cada cop més, el flux sanguini d’aquests densos vasos intraalveolars decreix. Això incrementa la resistència vascular pulmonar (PVR per les sigles en anglès).
La PVR és més baixa a la Capacitat Residual Funcional (on es produeix la respiració basal). La PVR s’incrementa tant amb volums pulmonars majors o menors.
Afegir molta PEEP pot sobredistendre els alvèols i disminuir el flux sanguini dels vasos intraalveolars responsables de l’intercanvi de gasos.
També augmenta el flux sanguini dels vasos extraalveolars, que no participen en l’intercanvi de gasos.
Això causa shunt intrapulmonar i, per tant, hipoxèmia!
Un altre factor a considerar és que els efectes de la PEEP no són uniformes, especialment si diferents àrees tenen compliances diferents.
Les àrees del pulmó afectades per la pneumònia poden no ser reclutables, però les àrees normals es poden sobredistendre amb massa PEEP. Això també pot empitjorar el shunt intrapulmonar i causar hipoxèmia.
Ara que hem entès com la PEEP afecta els pulmons, també hem de considerar com afecta el cor.
Ja hem parlat de com volums majors poden incrementar la PVR. Això augmenta la postcàrrega del ventricle dret i les pressions del costat dret del cor.
Per al 25% de la població amb un forat oval permanent (PFO per les sigles en anglès), aquest augment de les pressions dretes poden causar un shunt dreta-esquerra, provocant hipoxèmia per aquesta desviació intracardíaca.
Els dos principals predictors d’aquesta desviació dreta a esquerra a través del PFO, són el grau de dilatació del ventricle dret i les pressions de replà (plateau pressure) elevades. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5654438/
Finalment, ens cal considerar els efectes de la PEEP sobre el cabal cardíac.
L’aplicació de la PEEP disminueix el retorn venós a causa de l’increment de la pressió intratoràcica (que redueix l’omplerta venosa).
Depenent de l’estat volèmic del pacient, una disminució de la precàrrega habitualment disminueix el cabal cardíac. (podeu revisar la gran explicació que en fa el lloc web derangedphysiology.com)
La disminució del cabal cardíac té molts efectes fisiològics (hipotensió, taquicàrdia reflexa, disminució de la diüresi, etc.). Però perquè un baix cabal cardíac empitjora la hipoxèmia?
Recordem que un baix cabal cardíac fa baixar la saturació venosa mixta d’O2 (SvO2) a causa del flux sanguini estancat. Si la vostra SvO2 cau prou pot empitjorar la hipoxèmia. Aquesta és la SISENA causa d’hipoxèmia (que sovint es passa per alt)
I ara que ja som uns experts en la fisiologia de la PEEP, ajuntem-ho tot.
Hi ha dos mecanismes pels quals la PEEP pot millorar l’oxigenació: 1-. Reclutament alveolar 2-. Major pressió mitjana de la via aèria (Llei de Henry)
I tres mecanismes on la PEEP pot empitjorar la hipoxèmia: 1-. Shunt intrapulmonar (sobredistensió dels alvèols i shunt cap als vasos extraalveolars) 2-. Shunt intracardíac (via PFO; en el 25-30% de la població que en té) 3-. Disminució del cabal cardíac (particularment en persones amb un baix cabal basal)
La millor via (i la més ràpida) d’avaluar 2 i 3 és l’ecografia a peu de llit.
Buscar bombolles a l’aurícula dreta després de la injecció de sèrum salí agitat pot ajudar a descobrir un forat oval permanent. Mesurar la integral velocitat-temps a la sortida del ventricle esquerre (LVOT VTI) a PEEPs diferents ens pot ajudar a ajustar-ne la dosi.
Val la pena recordar que qualsevol que empitjori en ventilació mecànica pot haver fet un pneumotòrax. Una altra bona raó per a fer servir l’eco a peu de llit per l’avaluació de qualsevol persona amb una hipoxèmia que empitjori.
Esperem que us hagi agradat aquest fil.
Per a saber-ne més d’aquesta qüestió tan important, incloent-hi una revisió en profunditat de la fisiologia, recomanem enormement aquest article:
