Presentem un cas clínic que per als àvids lectors del blog del Dr. Smith ha de ser senzill.
Es tracta d’un pacient masculí de setanta anys i escaig que es presenta amb dolor opressiu centretoràcic sense irradiació però amb vegetatisme. Iniciat a les 2 hores de l’ECG mentre carregava caixes al cotxe. En el moment de l’ECG refereix un dolor de 4 sobre 10, havent estat bastant més alt a l’inici. Com a antecedents rellevants trobem HTA, dislipèmia i insuficiència renal.
Què en penseu d’aquest ECG?
Tenim un ritme sinusal amb una extrasístole auricular, freqüència d’uns 60x’. Eix del QRS al voltant dels 30°, QRS estret, sense ondes Q patològiques, no signes d’hipertròfia. El QTc és lleugerament allargat. Veiem ondes T negatives a D.III i vF. Les de D.I i vL són desproporcionadament grosses respecte del seu QRS. A V2-V3 l’ST està lleugerament descendit. No compleix criteris de codi IAM* (evidentment tampoc de SCAEST) però sí de IAMO, possiblement de la primera diagonal de la DA)
El pacient puntuava en risc intermedi tant en l’score GRACE (112 punts) com en el TIMI (4 punts).
Per sort, es va trobar un ECG basal del pacient de pocs dies abans de la presentació. Per facilitar-ne la comparació us mostrem la següent imatge comparativa derivació a derivació.
Què us sembla la comparació?
Les ondes T de cara lateral, D.I i vL són (molt) més voluminoses respecte del basal. Les T de D.III s’han tornat negatives i la morfologia del QRS ha canviat. No tan marcat passa també a vF. L’ST de V2 fins V4 (potser V5 també?) s’ha “aplanat” i a V3 i V4 està descendit 1 mm. També sembla que el QTc s’ha allargat en l’electro amb dolor, però fa de maldir amb el canvi d’escala.
I que ens diu la IA Queen of Hearts**?
Aquesta eina també té clar que ens trobem davant d’un cas d’Infart Agut de Miocardi Oclusiu (Oclusion Myocardial Infarction, OMI en anglès).
La primera troponina T, obtinguda aproximadament tres hores després de l’inici del dolor ja era de 55 ng/L, positiu per aquest assaig (a notar una insuficiència renal amb un filtratge de 48 ml/min).
Amb la sospita d’aquest infart oclusiu s’administren 250 mg d’AAS mastegats i 180 mg de Ticagrelor VO. També s’inicia una perfusió de nitroglicerina IV.
També es contacta amb el centre d’hemodinàmica per a traslladar el pacient per a fer-li angioplàstia. Aquest rebutja el trasllat perquè “no és un codi IAM perquè no té elevació de l’ST pel que no requereix cateterisme urgent” i recomana traslladar al pacient a l’UCI de referència que li correspongui.
Aproximadament una hora i mitja més tard el pacient refereix remissió completa del dolor i se li fa el següent ECG
En aquest nou ECG podem veure com gairebé ha tornat al seu basal, reforçant encara més l’etiologia coronària del quadre.
El pacient és traslladat a la seva UCI i dos dies després de l’inici del dolor se li fa el cateterisme amb el següent resultat:
DA, vas llarg que envolta l’àpex, severament calcificat a nivell proximo-medial que presenta una estenosi difusa d’una severitat màxima del 75%. Estenosi distal excèntrica d’un 30% de severitat. D1 de calibre mitjà, bifurcada presenta una estenosi crítica a l’òstium seguida d’oclusió trombòtica (subaguda, 48 h d’evolució) amb gran quantitat de trombe intraluminal, flux TIMI 1 anterògrad i amb oclusió distal d’una subbranca lateral (TIMI 0)
Al pacient se li va aspirar el trombe i se li va posar un stent recuperant flux TIMI 3 a la DA i TIMI 2 a la primera diagonal, però persistint l’oclusió de la subbranca distal.
A l’alta hospitalària es reporta un pic de troponina T de 2300 ng/L i una fracció d’ejecció de 70%. Aquest és l’ECG post-ICP
Aquest cas és un exemple del fracàs del paradigma de l’elevació de l’ST. L’adhesió estricta als criteris de l’ST fa mal a força malalts, per sort, en aquest cas el pacient se’n va sortir prou bé a pesar d’endarrerir la seva angioplastia.
Intentem entre tots anar superant aquest paradigma i canviar-lo pel d’IAMO. Si en voleu saber més podeu llegir la traducció de l’OMI manifesto aquí i, sobretot, seguir el blog d’ECG del Dr. Smith.
*Codi IAM és el sistema català d’atenció al pacient amb Infart Agut de Miocardi, tot i que en la seva última iteració inclou altres troballes d’IAMO més enllà de l’elevació de l’ST, com els criteris d’Sgarbossa-Smith per al bloqueig de branca esquerra o les ondes T de de Winter, no s’hi inclouen les ondes T hiperagudes.
**Queen of Hearts és una eina d’intel·ligència artificial creada per una companyia europea amb qui hi han col·laborat els editors del blog d’ECG del Dr. Smith. Tenen un bot a Telegram que podem fer servir, com en aquest cas