Categoria: Bàsics

Continguts curts, de lèctura ràpida, de conceptes bàsics

OnePagerICU: Xoc indiferenciat

Traducció d’aquest excel·lent recurs: OnePagerIcu. Resum en un sol full ideal per imprimir en un DIN A3 i penjar-lo a la cartellera

Infografia descrivint la classificació i característiques del xoc indiferenciat

El document pdf amb els enllaços clicables aquí

La bibliografia que ha fet servir és la següent (els pdf els podeu trobar al canal de telegram de l’empod.cat):

  1. Cassidy T, Cadogan M, Cadogan TC and M. BRASH syndrome [Internet]. Life in the Fast Lane • LITFL. 2021 [citat 6 desembre 2023]. Disponible a: https://litfl.com/brash-syndrome/
  2. Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A. Role of the venous return in critical illness and shock: part II-shock and mechanical ventilation. Crit Care Med. febrer 2013;41(2):573-9.
  3. Henderson WR, Griesdale DE, Walley KR, Sheel AWW. Clinical review: Guyton – the role of mean circulatory filling pressure and right atrial pressure in controlling cardiac output. Critical Care. 1 desembre 2010;14(6):243.
  4. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. abril 2003;31(4):1250-6.
  5. Marini JJ. Dynamic hyperinflation and auto-positive end-expiratory pressure: lessons learned over 30 years. Am J Respir Crit Care Med. 1 octubre 2011;184(7):756-62.
  6. Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Bedside ultrasound in resuscitation and the rapid ultrasound in shock protocol. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254.
  7. Original RUSH Article [Internet]. EMCrit Project. [citat 6 desembre 2023]. Disponible a: https://emcrit.org/rush-exam/original-rush-article/

Bicarbonat i CO2

Fil original del twitter del Dr Nick Mark que tradueixo i adapto com a entrada de blog perquè crec que és interessant.

Ampul·la de vidre transparent de 10 mil·lilitres en posició vertical. Està retolada en lletres blaves. El text principal, entre dues ratlles blaves primes i orientat de baix cap a dalt de l'ampul·la, diu: "Bicarbonato Sódico 1M Grifols®" a la línea superior i "Solución inyectable 10ml" a la inferior. Per sota la ratlla inferior del text principal hi podem llegir: "VÍA INTRAVENOSA" i a les ratlles per sota l'anterior hi ha més text que es confon amb el text esborronat de l'altre costat de l'ampul·la transparent
Ampul·la de Bicarbonat sòdic 1 molar

Probablement has sentit dir que el bicarbonat s’ha de convertir en CO2 per augmentar el pH. “No donis bicarbonat si no pots augmentar la ventilació”. Però quina quantitat de CO2 hi ha en una ampolla de bicarbonat de sodi?

El bicarbonat de sodi augmenta el pH en enllaçar-se amb ions H+ i convertir-se en CO2 i aigua. Per als més setciències 🧪, aquí teniu la fórmula.

HCO3- (aq) + H+ (aq) --> CO2 (g) + H2O (l)

Això significa que, igual que quan afegim Alka-Seltzer a l’aigua, quan donem bicarbonat de sodi alliberem CO2 i augmentem el pH! De fet, l’ingredient principal de l’Alka-Seltzer és el bicarbonat de sodi!

Quina quantitat de CO2 obtenim d’una ampolla de bicarbonat? En un vial de 50 ml de bicarbonat sòdic 1M (1 molar) tenim 50 mEq = 0,05 mols de NaHCO3. Per tant, assumint que la reacció s’executa completament, aconseguim 0,05 mols de CO2. Però quant és això?

Sodium bicarbonate raises the pH by binding H+ ions and turning into CO2 and water. For my fellow 🧪 nerds, I’ll write: HCO3 (aq) + H+ (aq) --> CO2 (g) + H2O (l) 2/

1 mol de CO2 ocupa 22,4 L a temperatura i pressió normals (STP). Utilitzant la llei del gas ideal, calculem que a 37 ºC són 23,3 L. Això significa que aquest vial de 50ml de bicarbonat 1M conté:

0,05 mols * 23,3 L/mol = 1,16 L de CO2

1,16 litres de CO2!? Això és moltíssim més del que esperava. En repòs, una persona exhala 200 ml de CO2/min!

Això és tant que en realitat podem observar l’increment en el CO2 final exhalat després d’administrar una ampolla de bicarbonat. Aquí tenim un experiment realitzat en gossos anestesiats: l’ETCO2 final exhalat va augmentar aproximadament un 25%.

That’s so much that we can actually see the increase in end tidal CO2 after pushing an amp of bicarb. Here’s an experiment done on anesthetized dogs: ETCO2 increased by about 25%.

Si la fisiologia humana es comporta de forma similar a la dels gossos (un augment del 25% en l’excreció de CO2), passaríem de 200 ml/min a 250 ml/min. Així doncs: 

1,16 L / 50 ml/min = 23 min

Això significa que es trigaran 23 minuts a eliminar el CO2 addicional produït per una ampolla de bicarbonat!

Val la pena assenyalar que el CO2 d’una infusió de bicarbonat és trivial: una infusió de bicarbonat consistent en 150 ml de bicarbonat 1M en 1 litre de glucosat al 5%, generalment a un ritme de 100-150 ml/h.

150 mEq/L * 125 ml/h = 18 mEq/h * 23 ml CO2/mEq = 417 ml/h = 7 ml CO2/min

Aquesta infusió només produeix uns pocs mil·lilitres addicionals de CO2 per minut!

Encara hi ha un altre aspecte sobre el bicarbonat. Potser has vist com el nivell de SpO2 d’algú augmenta després d’administrar-ne. Això és cert… però no necessàriament és una cosa bona! Recordem la corba de dissociació de l’oxihemoglobina:

One more point about bicarb. You might have seen someone’s SpO2 come up after pushing an amp. That’s true…but it’s not necessarily a good thing! I’ll explain: Recall our old friend the oxyhemoglobin dissociation curve: 9/

Imaginem algú amb acidosi severa (pH=6,8) i hipòxia moderada (PaO2=60); la seva SpO2 és terrible (65%). Si li administrem una ampolla de bicarbonat, amb la mateixa PaO2, ara tindrà una millor Saturació (90%)… però tot el que hem fet és empènyer l’O2 de nou cap a l’hemoglobina! En realitat, no hem millorat la distribució d’O2!

Imagine someone w/ severe acidosis (pH=6.8) & moderate hypoxia (PaO2=60); their SpO2 is terrible (65%). If we give an amp of bicarb the same PaO2 will now have a better SpO2 (90%) …but all we’ve done is push O2 back onto hemoglobin! We didn’t actually improve O2 delivery! 10/

Recorda que tot i que el bicarbonat pot fer que les coses sembli millor temporalment, no soluciona el problema! Com un amic va dir: “el bicarbonat és com les faixes de l’UCI”.

L’objectiu d’aquesta entrada no és “no utilitzar bicarbonat”, sinó recordar que una ampolla de bicarbonat té un impacte significatiu! Donar repetidament i sovint dosis de bicarbonat, especialment a algú amb una ventilació minut màxima, probablement no l’ajudarà gaire.

Bonus: això és un gran experiment científic per fer amb nens o estudiants. Combina bicarbonat de cuina amb vinagre i observa com el CO2 omple els globus. Mesura el pH amb paper de tornassol. Si ho fas en un recipient tancat sense espai per al gas, el pH no canviarà tant!

Bonus tweet: this makes a great science experiment with kids or ICU fellows. Combine alka seltzer with vinegar and watch the CO2 fill up balloons. 🎈Measure the pH with litmus paper. If you do this in a sealed container with no room for the gas, the pH won’t change (as much)!

Nota: per a traduir aquesta entrada he fet servir, en part, ChatGPT i el sempre estimat corrector de softcatalà.