Categoria: IAMO

De nou un altre patró d’IAMO que tradueixo de l’excel·lent pàgina Life in the Fastlane. L’entrada original, d’Ed Burns i Robert Buttner la podeu trobar aquí. També n’hem parlat en aquest episodi de l’empod.cat.

Publicat inicialment per de Winter el 2008, el patrò electrocardiogràfic de de Winter és un equivalent SCAEST anterior que es presenta sense una elevació òbvia del segment ST.  Aquests pacients pateixen un infart agut de miocardi oclusiu (IAMO) i requereixen reperfusió immediata.

Criteri Diagnòstic a l’ECG

Les publicacions inicials del patró de de Winter suggerien que l’ECG no canviava o evolucionava fins que l’artèria responsable no s’obria. Des de llavors, s’han reportat casos on el patró de de Winter ha evolucionat des de, o cap a, un SCAEST anterior “clàssic”.

Significança clínica de les ones T de de Winter

• El patró de Winter s’observa en ~2% d’oclusions agudes de DA i sovint no és reconeguda pels clínics
• Les característiques clau per al diagnòstic inclouen la depressió de l’ST i les ones T punxegudes a les derivacions precordials
• El desconeixement d’aquest patró d’alt risc pot portar a retards en el tractament adequat (p.ex. no activació del cateterisme), amb els consegüents efectes negatius en mortalitat i morbiditat

Antecedents

• El patró electrocardiogràfic de de Winter es va reportar per primer cop en una sèrie de casos l’any 2008 per de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ et al. Van observar aquest patró en 30 / 1532 pacients amb oclusió aguda de DA (2% dels casos)
• Verounden i col·legues van reproduir aquesta troballa en una altra sèrie de casos l’any 2009. Van trobar el patró de de Winter en 35 / 1890 pacients que van requerir cateterisme de DA (2% de casos). Els pacients amb el patró de de Winter eren més joves, més sovint de sexe masculí i major incidència d’hipercolesterolèmia comparats amb pacients amb un patró clàssic d’SCAEST
• Aquest patró es considera ara com un “equivalent SCAEST” i indicació de reperfusió immediata en diferents guies clíniques de tractament de síndrome coronària aguda.

En pacients que es presenten amb dolor toràcic, depressió del segment ST al punt J amb pendent de pujada i ones T altes i simètriques a derivacions precordials en un ECG de 12 derivacions significa oclusió proximal de la DA. És important per a cardiòlegs i metges d’urgències reconèixer aquest patró específic, i així poder triar aquests pacients per a teràpia de reperfusió immediata.

Verouden NJ 2009

ECG d’exemple

Exemple 1

Ones T De Winter

• Depressió ST en pujada a derivacions precordials (> 1 mm al punt J)
• Ones T punxegudes a cara anterior (V2-V6), amb el costat ascendent de l’ona T començant per sota la línia isoelèctrica
• Elevació subtil de l’ST a VR > 0.5 mm

També hi ha implicació de la cara lateral alta, amb elevació subtil de l’ST a VL amb canvis especulars a D.III + VF. Això és consistent amb una oclusió a DA proximal a la primera diagonal.

Exemple 2

Ones T De Winter

• Depressió ST en pujada a derivacions precordials (> 1 mm al punt J)
• Ones T punxegudes a cara anterior (V2-V6), amb el costat ascendent de l’ona T començant per sota la línia isoelèctrica
• Elevació subtil de l’ST a VR > 0.5 mm

Exemple 3

Ones T De Winter

• Depressió ST en pujada a derivacions precordials (> 1 mm al punt J)
• Ones T punxegudes a cara anterior (V2-V6), amb el costat ascendent de l’ona T començant per sota la línia isoelèctrica
• Elevació subtil de l’ST a VR > 0.5 mm

Gràcies al Dr Steve Smith per contribuir amb aquest ECG d’ona T de de Winter

Exemple 4

Ones T De Winter (transformant-se en SCAEST anterior)

Aquest excel·lent ECG mostra ones de Winter combinades amb troballes de SCAEST anterior — el pacient finalment va resultar tenir una oclusió proximal de DA.

• Depressió de l’ST en pujada i ones T punxegudes (de Winter) a V3-V6.
• Elevació de l’ST a cara septal (V1-2) i derivacions laterals altes (D.I i VL) amb canvis especulars a cara inferior, consistent amb una oclusió a DA proximal a la primera diagonal.

Gràcies a Jennifer Davidson per aportar aquest ECG.

Exemple 5

Exemple 6

Referències

• Smith S. Back pain radiating to the chest in a man in his 40’s
• Smith S. Spontaneous Reperfusion and Re-occlusion
• de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19):2071-3. [PMID 18987380]
• Verouden NJ, Koch KT, Peters RJ, Henriques JP, Baan J, van der Schaaf RJ, Vis MM, Tijssen JG, Piek JJ, Wellens HJ, Wilde AA, de Winter RJ. Persistent precordial “hyperacute” T-waves signify proximal left anterior descending artery occlusion. Heart. 2009 Oct;95(20):1701-6. [PMID 19620137]
• Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR, Vainer J, van Ommen VG, Wellens HJ. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1999 Aug;34(2):389-95 [PMID 10440150]
• Zimetbaum PJ , Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Mar 6;348(10):933-40. [PMID 12621138]
• Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Nov 27;349(22):2128-35. [PMID 14645641]
• Li RA, Leppo M, Miki T, Seino S, Marbán E. Molecular basis of electrocardiographic ST-segment elevation. Circ Res. 2000 Nov 10;87(10):837-9. [PMID 11073877]
• NSW Health. Pathway for Acute Coronary Syndrome Assessment (PACSA). Agency for Clinical Innovation. October 2019.

Altres Recursos

En línia

• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Yellow Belt online course: Become an ECG expert. Medmastery
• Wiesbauer F, Kühn P. ECG Blue Belt online course: Learn to diagnose any rhythm problem. Medmastery
• Rawshani A. Clinical ECG Interpretation ECG Waves
• Smith SW. Dr Smith’s ECG blog.

Llibres de text

• Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care. 2e, 2019
• Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiogram in Clinical Medicine. 1e, 2020
• Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
• Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
• Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography 1e, 2009
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
• Mattu A, Brady W. ECG’s for the Emergency Physician Part I 1e, 2003 and Part II
• Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care 1e, 2004

Llegint aquesta entrada del blog del Dr. Smith m’he assabentat de l’existència d’aquest patró electrocardiogràfic indicatiu d’IAMO, infart agut de miocardi oclusiu. A la web de Life in the Fastlane el tenen molt ben descrit, pel que he optat per traduir-lo a continuació. I també n’hem parlat en aquest episodi de l’empod.cat.

Un 13,3% dels IAM inferiors es poden presentar amb patró d’Aslanger i, a causa de ser etiquetats incorrectament com a SCASEST, ser privats de teràpia de reperfusió urgent

Aslanger 2020

L’abril de 2020, Aslanger et al identificaren un patró ECG específic relatiu a infart agut de miocardi oclusiu (IAMO) inferior en pacients amb malaltia concomitant de múltiples vasos, que no mostra elevacions contigües de l’ST o compleix criteris d’SCAEST. Els autors van revisar ECG i troballes angiogràfiques de 1000 SCASEST, 1000 controls (sense infart de miocardi), així com els pacients que es van presentar amb SCAEST inferior durant el mateix període. El patró d’Aslanger es va observar en un 6,3% dels pacients amb SCASEST i es va trobar que era un predictor d’infart extens i major mortalitat.

Criteri ECG

1. Elevació ST a D.III, però no a cap altra derivació inferior,
2. Depressió ST a qualsevol derivació de V4 a V6 (però no a V2) amb ona T positiva (o almenys terminalment positiva),
3. Segment ST a V1 més elevat que a V2.

Per què no hi ha elevació contigua de l’ST?

• En casos de lesió limitada a la cara inferior, el vector ST d’IAM inferior localitza l’àrea de l’infart i es dirigeix típicament inferiorment i cap a la dreta (fletxa groga).
• El vector ST d’isquèmia subendocàrdica no localitza la isquèmia i independentment de la regió coronària implicada apunta cap a VR (fletxa blava).
• La mitjana del vector ST resultant apunta cap a la dreta, provocant elevació només a D.III i VR.

Rellevància clínica

• La malaltia multivàs predisposa aquests pacients a pitjors resultats si s’endarrereix la reperfusió d’urgència, i el ràpid reconeixement d’aquest IAMO potencial hauria de millorar els resultats.
• La identificació, en el moment de l’angiografia, de la lesió culpable pot ser difícil si hi ha múltiples estenosis crítiques, i aquest patró guiaria a obrir primer les lesions que subministren a cara inferior.

Limitacions

• Aquest patró es va trobar en un 0,5% de pacients sense IAM, que podria ser el resultat d’un canvi crònic d’una lesió isquèmica prèvia.
• Un IAM inferior en presència d’infarts previs podria canviar l’orientació general del vector de la lesió causant un patró similar.
• Aquest és un estudi aïllat i retrospectiu i justificaria anàlisis addicionals com a predictor d’IAMO que es beneficiaria de teràpia de reperfusió d’emergència.

Autor de l’estudi

• Emre Aslanger; Hospital universitari Yeditepe, departament de cardiologia, Istanbul, Turquia

Altres exemples

Dona, 57 anys, sense antecedents de malaltia cardíaca excepte hipertensió, es presenta per dolor toràcic.

Referències

Referències històriques

• Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Sungur A, Türer Cabbar A, Bozbeyoğlu E, Karabay CY, Smith SW, Değertekin M. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. J Electrocardiol. 2020 Jul-Aug;61:41-46.
• Aslanger EK, Smith SW. Response to: “A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction”. J Electrocardiol. 2020 Nov 18

Revisió eponímica

• Fiol M, Carrillo A, Cygankiewicz I, Velasco J, Riera M, Bayés-Genis A, Gómez A, Peral V, Bethencourt A, Goldwasser D, Molina F, Bayés de Luna A. A new electrocardiographic algorithm to locate the occlusion in left anterior descending coronary artery. Clin Cardiol. 2009 Nov;32(11):E1-6
• Bozbeyoğlu E, Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Şimşek B, Hünük B, Karabay CY, Kozan Ö, Değertekin M. The established electrocardiographic classification of anterior wall myocardial infarction misguides clinicians in terms of infarct location, extent and prognosis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019 May;24(3):e12628
• Turgay Yildirim Ö, Çanakçı ME. The new ECG pattern for inferior myocardial infarction. J Electrocardiol. 2020 Nov-Dec;63:64
• Smith SW. Subtle ECG Findings of Left Anterior Descending Artery (LAD) Occlusion — LAD Occlusion MI (OMI). Vimeo 2020
• Smith SW. A 58 year old collapses in the hot sun Dr Smith’s ECG Blog 2020
• Smith SW. ECG with Aslanger’s Pattern. CT Pulmonary Angiogram Reveals LAD Ischemia (Septal Transmural). But this is not Contradictory. Dr Smith’s ECG Blog 2021
• Buttner R. OMI: Replacing the STEMI misnomer. LITFL 2021

Llicència

Traduït de l’original de Robert Buttner i Mike Cadogan al web Life in the Fastlane, sota llicència Creative Commons Reconeixement-NoComercial-CompartirIgual 4.0.