Vespre del 13 de novembre de 2015. A París un grup de terroristes comença un atac amb bombes suïcides i armament militar per tot el centre de la ciutat, incloent-hi una presa d’ostatges en una sala de festes, que acaba amb més de 130 morts i al voltant de 350 hospitalitzats. D’aquests ferits, molts requereixen cirurgia, l’excepcional resposta hospitalària permet obrir més de 70 sales d’operacions simultàniament en múltiples hospitals. Aquesta allau quirúrgica s’allarga, de forma decreixent fins a les 32 hores després de l’atac.
Gràcies a la seva preparació i a la resposta dels professionals, els hospitals de París van poder donar una resposta molt bona a aquesta situació i recuperar el seu funcionament normal en poc temps i sense massa afectació a la totalitat de la població a qui donen servei. Però situacions similars a aquesta en altres moments o llocs podrien provocar una gran disrupció al sistema sanitari. Aquesta afectació podria anar més enllà de les morts evitables de l’incident si l’atenció s’hagués pogut fer amb normalitat i afectar tots aquells tractaments i diagnòstics ordinaris que no es podrien fer adequadament els dies posteriors fins a recuperar la normalitat.
Anticipant aquesta situació, les autoritats sanitàries franceses i el mateix SAMU de París van testar una nova eina per veure’n la utilitat. La idea era de fer servir un tren d’alta velocitat (TGV) per moure gran quantitat de personal i equipament d’una part del país no afectada cap a la zona de l’accident per a poder evacuar-ne moltes víctimes cap a hospitals remots menys afectats i així permetre al sistema sanitari local recuperar-se abans. Aquesta idea es va materialitzar en l’exercici Chardon (card en francès).
Cassidy T, Cadogan M, Cadogan TC and M. BRASH syndrome [Internet]. Life in the Fast Lane • LITFL. 2021 [citat 6 desembre 2023]. Disponible a: https://litfl.com/brash-syndrome/
Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A. Role of the venous return in critical illness and shock: part II-shock and mechanical ventilation. Crit Care Med. febrer 2013;41(2):573-9.
Henderson WR, Griesdale DE, Walley KR, Sheel AWW. Clinical review: Guyton – the role of mean circulatory filling pressure and right atrial pressure in controlling cardiac output. Critical Care. 1 desembre 2010;14(6):243.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. abril 2003;31(4):1250-6.
Marini JJ. Dynamic hyperinflation and auto-positive end-expiratory pressure: lessons learned over 30 years. Am J Respir Crit Care Med. 1 octubre 2011;184(7):756-62.
Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Bedside ultrasound in resuscitation and the rapid ultrasound in shock protocol. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254.
Fil original del twitter del Dr Nick Mark que tradueixo i adapto com a entrada de blog perquè crec que és interessant.
Probablement has sentit dir que el bicarbonat s’ha de convertir en CO2 per augmentar el pH. “No donis bicarbonat si no pots augmentar la ventilació”. Però quina quantitat de CO2 hi ha en una ampolla de bicarbonat de sodi?
El bicarbonat de sodi augmenta el pH en enllaçar-se amb ions H+ i convertir-se en CO2 i aigua. Per als més setciències , aquí teniu la fórmula.
HCO3- (aq) + H+ (aq) --> CO2 (g) + H2O (l)
Això significa que, igual que quan afegim Alka-Seltzer a l’aigua, quan donem bicarbonat de sodi alliberem CO2 i augmentem el pH! De fet, l’ingredient principal de l’Alka-Seltzer és el bicarbonat de sodi!
Quina quantitat de CO2 obtenim d’una ampolla de bicarbonat? En un vial de 50 ml de bicarbonat sòdic 1M (1 molar) tenim 50 mEq = 0,05 mols de NaHCO3. Per tant, assumint que la reacció s’executa completament, aconseguim 0,05 mols de CO2. Però quant és això?
1 mol de CO2 ocupa 22,4 L a temperatura i pressió normals (STP). Utilitzant la llei del gas ideal, calculem que a 37 ºC són 23,3 L. Això significa que aquest vial de 50ml de bicarbonat 1M conté:
0,05 mols * 23,3 L/mol = 1,16 L de CO2
1,16 litres de CO2!? Això és moltíssim més del que esperava. En repòs, una persona exhala 200 ml de CO2/min!
Això és tant que en realitat podem observar l’increment en el CO2 final exhalat després d’administrar una ampolla de bicarbonat. Aquí tenim un experiment realitzat en gossos anestesiats: l’ETCO2 final exhalat va augmentar aproximadament un 25%.
Si la fisiologia humana es comporta de forma similar a la dels gossos (un augment del 25% en l’excreció de CO2), passaríem de 200 ml/min a 250 ml/min. Així doncs:
1,16 L / 50 ml/min = 23 min
Això significa que es trigaran 23 minuts a eliminar el CO2 addicional produït per una ampolla de bicarbonat!
Val la pena assenyalar que el CO2 d’una infusió de bicarbonat és trivial: una infusió de bicarbonat consistent en 150 ml de bicarbonat 1M en 1 litre de glucosat al 5%, generalment a un ritme de 100-150 ml/h.
150 mEq/L * 125 ml/h = 18 mEq/h * 23 ml CO2/mEq = 417 ml/h = 7 ml CO2/min
Aquesta infusió només produeix uns pocs mil·lilitres addicionals de CO2 per minut!
Encara hi ha un altre aspecte sobre el bicarbonat. Potser has vist com el nivell de SpO2 d’algú augmenta després d’administrar-ne. Això és cert… però no necessàriament és una cosa bona! Recordem la corba de dissociació de l’oxihemoglobina:
Imaginem algú amb acidosi severa (pH=6,8) i hipòxia moderada (PaO2=60); la seva SpO2 és terrible (65%). Si li administrem una ampolla de bicarbonat, amb la mateixa PaO2, ara tindrà una millor Saturació (90%)… però tot el que hem fet és empènyer l’O2 de nou cap a l’hemoglobina! En realitat, no hem millorat la distribució d’O2!
Recorda que tot i que el bicarbonat pot fer que les coses sembli millor temporalment, no soluciona el problema! Com un amic va dir: “el bicarbonat és com les faixes de l’UCI”.
L’objectiu d’aquesta entrada no és “no utilitzar bicarbonat”, sinó recordar que una ampolla de bicarbonat té un impacte significatiu! Donar repetidament i sovint dosis de bicarbonat, especialment a algú amb una ventilació minut màxima, probablement no l’ajudarà gaire.
Bonus: això és un gran experiment científic per fer amb nens o estudiants. Combina bicarbonat de cuina amb vinagre i observa com el CO2 omple els globus. Mesura el pH amb paper de tornassol. Si ho fas en un recipient tancat sense espai per al gas, el pH no canviarà tant!
Nota: per a traduir aquesta entrada he fet servir, en part, ChatGPT i el sempre estimat corrector de softcatalà.