Segment TP descendent observat com a signe ECG precoç en ~30% dels pacients amb pericarditis, visualitzat millor a les derivacions D.II i precordials laterals
Signe d’Spodick: segment TP descendent
Canvi en l’ECG associat amb la fase I de la pericarditis, descrita inicialment per David H. Spodick el 1974. Aquest signe ha estat relativament poc avaluat fins a una anàlisi retrospectiva recent de 2020. Witting et al, consideren que per a que un ECG demostri el signe d’Spodick cal que almenys dues derivacions tinguin el segment ST descendit almenys 1 mm.
Significança clínica
Troballa electrocardiogràfica potencialment útil per distingir entre una pericarditis aguda i una síndrome coronària aguda (SCA)
Segons Witting el signe d’Spodick’s es troba en el 29% dels pacients amb pericarditis i en 5% dels pacients amb SCASEST (OR 5.9)
La depressió única del segment PR pot ser enganyosa, ja que s’observa en el 12% de pacients amb SCASEST
Un altre estudi prospectiu de Porela et al va trobar que la depressió del segment PR té una alta sensibilitat (88%) per a miopericarditis però una baixa especificitat
El 1973 i 1974, Spodick descriu les quatre fases clàssiques de l’evolució de canvis electrocardiogràfics de la pericarditis, incloent-hi elevacions de l’ST i depressions del PR.
Nota: Menys del 50% dels pacients progressen per les quatre fases clàssiques i l’evolució dels canvis pot no seguir aquest patró típic.
Spodick descrivia específicament el desnivell del segment T-P, més tard anomenat signe d’Spodick
…el registre electrocardiogràfic de la lesió auricular en la pericarditis aguda és anàloga a la de la fase 1 de la lesió subepicardíaca ventricular en tant que cadascuna segueix l’orientació de la respectiva ona (T) de recuperació.
Com que molt teixit auricular es troba posterior, a la dreta i relativament cefàlic als ventricles, l’orientació del vector d’una lesió generalitzada auricular (AP-R) s’esperaria a la dreta i superior (som es mostra en el pla frontal AP) i també posterior. Les depressions del segment PR arreu del precordi documenten la component posterior.
A causa d’aquestes desviacions del segment P-R segment, és important a la pràctica considerar el segment T-P com a la línia de base electrocardiogràfica per evitar malinterpretar la depressió del segment P-R com a elevació del segment S-T. Spodick 1974
ECG d’un home de 42 anys diagnosticat de pericarditis idiopàtic/viral . Aquest ECG mostra la fase 1 de pericarditis amb una depressió difusa del segment PR i elevació del segment ST (excepte a V1 i vR que es veu elevació del PR). La tira de ritme de D.II mostra depressió del PR i elevació de l’ST amb un pendent descendent del segment TP (signe d’Spodick com marca la fletxa blava). El signe d’Spodick sovint s’identifica millor a D.II com en aquest ECG. [Chaubey VK, Chhabra L. 2014]
Diferenciar la pericarditis de l’scaest
Les característiques més discriminants de l’SCAEST són la depressió de l’ST, elevació de l’ST a D.III major que a D.II i l’absència de depressió del PR. Per tant, encara estaria recomanat buscar primer les característiques d’SCAEST en un ECG amb elevació de l’ST.
Cercar depressió de l’ST (a part de les derivacions vR i V1)
Buscar elevació a D.III > D.II
Cercar elevació de l’ST horitzontal o en pujada convexa
A més d’aquestes, es poden revisar característiques addicionals com el signe d’Spodick per diferenciar encara més el diagnòstic de pericarditis.
Adaptat de “Evaluation of Spodick’s sign”: Witting et al
Exemples
Pericarditis aguda:
Taquicàrdia sinusal
Elevació concava generalitzada de l’ST i depressió del PR (D.I, D.II, D.III, vF, V4-6).
Depressió reciproca de l’ST i elevació del PR a V1 i vR
També n’hem parlat en aquest episodi de l’empod.cat.
La síndrome de Wellens és una síndrome clínica caracteritzada per ones T profundament invertides o bifàsiques a V2-V3, amb una història recent de dolor toràcic que hagi cedit. És altament específic d'una estenosi crítica de l'artèria descendent anterior (DA).
Wellens patró A: Ones T bifàsiques
Wellens patró B: Ones T profundament invertides
Aquest patró és presenta habitualment quan ja no hi ha dolor – es pot dissimular durant els episodis de dolor toràcic isquèmic, quan hi ha una “pseudonormalització” de les ones T a V2-V3
La síndrome de Wellens és un exemple de perquè cal fer ECG seriats en tots els pacients que es presentin amb dolor toràcic
Significança clínica
Els pacients poden no tenir dolor quan es fa l’ECG, i tenir valors normals o mínimament elevats dels enzims cardíacs. De tota manera, es troben en un risc extremadament alt per a desenvolupar un infart anterior extens ens els següents dies o setmanes.
Degut a l’estenosi crítica de la DA, aquests pacients requereixen usualment teràpia invasiva, els resultats del tractament només mèdic acostuma a ser dolent i poder patir un IAM o aturada cardíaca si se’ls una prova d’esforç inapropiada.
Criteri diagnòstic
Rhinehart et al (2002) descriuen els següents criteris diagnòstics per a la síndrome de Wellens:
Ones T bifàsiques o profundament invertides a V2-3 (es pot estendre a V1-6)
Patró ECG present es un estat sense dolor
Segment ST isoelèctric o mínimament elevat (< 1mm)
Sense ones Q precordials
Progressió de l’ona R preservada
Història recent d’angina
Enzims cardíacs normals o lleugerament elevats
Hi ha dos patrons d’anormalitat de l’ona T en la síndrome de Wellens:
Tipus A – Bifàsica, amb positivitat inicial i negativitat terminal (25% dels casos)
Tipus B – Profundament i simètrica invertida (75% dels casos)
Ones T Bifàsiques (Tipus A)
Patró Wellens A (Tipus 1)Patró Wellens A (Tipus 1)
Ones T profundament invertides (Tipus B)
Patró Wellens B (Tipus 2)Patró Wellens B (Tipus 2)
Evolució de les ones T de Wellens
Els canvis de l’ona poden evolucionar al llarg del temps de tipus A a tipus B (Smith et al).
Evolució de l’inversió de l’ona T [A-D] després de reperfusió coronària en SCAEST i síndrome de Wellens (SCASEST). Modificat de Smith et al. Evolution of T-wave inversion. The ECG in acute MI, 2002
Entenent els canvis en l’ona T
Es creu que en els pacients amb síndrome de Wellens succeeixen la següent seqüència d’esdeveniments:
Una oclusió completa sobtada de la DA causa un SCAEST anterior, provocant dolor toràcic i diaforesi. Aquesta etapa podria no arribar a ser registrada en un ECG.
Una reperfusió de la DA (p. ex. per lisi espontània del coàgul o aspirina prehospitalària) porta a la resolució del dolor toràcic. L’elevació de l’ST millora i les ones T es tornen bifàsiques o invertides. La morfologia de l’ona T és idèntica a les pacients reperfosos després d’una ICP exitosa.
Si l’artèria es manté oberta, les ones T evolucionen al llarg del temps de bifàsiques a profundament invertida.
La perfusió coronària és, tanmateix, inestable, i la DA es pot reobstruir en qualsevol moment. Si això succeeix, el primer signe a l’ECG és una normalització aparent de les ones T — anomenat “pseudonormalització”. Les ones T passen de bifàsiques/invertides a verticals i prominents. Això és un signe d’un SCAEST hiperagut i s’acostuma a acompanyar de la recurrència del dolor toràcic, si bé els canvis a l’ECG poden precedir els símptomes.
Si l’artèria es manté taponada, el pacient desenvoluparà un SCAEST anterior que anirà evolucionant.
Alternativament, es pot desenvolupar un patró repetitiu, amb una reperfusió i reoclusió intermitent. Això es manifestaria amb ECG alternant patrons de Wellens i pseudonormalització/SCAEST.
Aquesta seqüència d’esdeveniments no es limita només a les derivacions anteriors — es podrien veure canvis similars en les derivacions inferiors o laterals, p. ex. una oclusió de la coronària dreta o la circumflexa.
Alhora, l’esdeveniment causant no ha de ser necessàriament la formació d’un coàgul — la síndrome de Wellens pot succeir en artèries coronàries normals després d’un episodi de vasoespasme, com pot ser el cas de vasoespasme induït per cocaïna. Tot i això, és més segur assumir el pitjor (p. ex. estenosi crítica de la DA) i pensar en l’angiografia per a aquest pacient per a angiografia.
El concepte d’oclusió/reperfusió/reoclusió l’explica el Dr Stephen Smith. Podeu també mirar l’exemple 5, més avall.
Història de la síndrome de Wellens
1979 – Gerson et al descriuen per primer cop la presència d’inversió de l’ona U induïda per exercici (inversió terminal de l’ona T) en derivacions precordials en pacients amb isquèmia de DA proximal. 33/36 pacients (92%) amb aquesta anomalia tenien >75% estenosi en la DA proximal.
1980 – Gerson també va avaluar la “inversió de l’ona U”, aquest cop en repòs, i va trobar que 24/27 (89%) dels pacients amb la troballa a l’ECG presentaven evidència d’isquèmia a la DA o tronc comú.
1982 – De Zwaan, Wellens et al reporten una anomalia electrocardiogràfica similar sense mencionar ones U invertides. Van observar que els pacients admesos per angina inestable amb aquesta troballa a l’ECG tenien un risc més elevat d’infart de miocardi.
Nomenclatura semàntica
A la literatura hi ha una certa confusió respecte de la nomenclatura dels patrons de l’ona T, alguns autors fan servir Tipus 1 (Tipus A) per les ones T bifàsiques i Tipus 2 (Tipus B) per les invertides. Seria millor descriure el patró de l’ona T!
Descripció original**
Patrons ECG en les derivacions precordials dels pacients reportats. El patró A es va trobar en quatre pacients; el patró B, en 22 pacients
Ones T precordials bifàsiques amb negativitat terminal, més prominent a V2-3
Elevació ST precordial mínima
Progressió de l’ona R preservada (ona R a V3 > 3mm)
Exemple 2
Síndrome de Wellens (Patró Tipus A)
Les ones T bifàsiques a V2-3 són característiques de la síndrome de Wellens
Exemple 3
Síndrome de Wellens (Patró Tipus B)
Hi ha inversions de l’ona T, profundes i simètriques en totes les derivacions anterolaterals (V1-6, D.I, VL)
Exemple 4
Síndrome de Wellens (Patró Tipus A)
Ones T bifàsiques amb mínima elevació de ‘ST a V1-5, consistent amb síndrome de Wellens
El pacient va experimentar dolor toràcic isquèmic immediatament abans de l’arribada a l’hospital i estava sense dolor quan es va fer aquests ECG
L’ECG prehospitalari d’uns ~15 minuts abans, mostra un clar SCAEST anterolateral:
Aquest ECG prehospitalari es va fer mentre el pacient encara estava simptomàtic amb dolor toràcic i diaforesi.
Mostra senyals inequívocs de SCAEST anterolateral, amb elevacions de l’ST marcades i canvis especulars a cara inferior
LA resolució dels símptomes i la conversió a un ECG de Wellens a l’arribada indica una reperfusió de la DA
Exemple 5
Aquesta sèrie fantàstica d’ECG (enviats pel paramèdic Andrew Bishop) mostra un patró repetitiu d’oclusió de la DA, reperfusió i reoclusió en una dona de mitjana edat amb dolor toràcic.
Els electros es presenten en ordre cronològic, en el període d’uns 45 minuts des de l’entorn prehospitalari fins a hemodinàmica:
L’ECG mostra ara un patró típic de Wellens d’ones T bifàsiques a V2-V3, a més d’una millora en l’elevació de l’ST anterolateral
Això indica reperfusió espontània de la DA — p.ex. l’artèria s’ha reobert
(c) Recurrència del dolor toràcic i diaforesi
Amb la recurrència del dolor hi ha una pseudonormalització de les ones T precordials: les ones T bifàsiques prèvies s’han tornat prominentment verticals (= ones T hiperagudes)
Aquesta normalització aparent de les ones T indica la reoclusió de l’artèria descendent anterior
(d) Símptomes isquèmics en curs
Seguint la reoclusió de l’artèria, continua l’evolució dels canvis de l’ST anterolateral, amb un SCAEST anterior en evolució
(e) Millora dels símptomes
De nou hi ha reperfusió de l’artèria, però aquesta vegada els canvis en l’ST són més lents
(f) Ara sense dolor
Ara les ones T comencen a fer-se bifàsiques un altre cop (patró de Wellens tipus A)
Poc després d’aquesta sèrie d’ECGs, aquesta pacient va patir una FV refractària a la desfibril·lació. Se li va posar un aparell de massatge cardíac mecànic i es va portar al laboratori d’hemodinàmica, allà es va trobar una estenosi del 100% de la DA proximal. Se li va posar un stent, es va cardiovertir exitosament amb una bona recuperació neurològica posterior!
Diagnòstic diferencial de la síndrome de Wellens
Tot i que la morfologia dels canvis de l’ona T en la síndrome de Wellens són sovint força distintius, hi ha moltes altres condicions que poden produir patrons similars d’inversió de l’ona T, incloent-hi:
Exploreu els enllaços anteriors per apreciar les diferències i similituds d’aquests patrons ECG.
Però això és un Wellens?
Aquest ECG es va publicar inicialment com un exemple de la síndrome de Wellens. Que en penseu?
Mostra la resposta
Mentre que la inversió de l’ona T a V2-3 aquí sembla representar síndrome de Wellens, la presència d’inversió de la T a V1 i D.III és altament específica per al diagnòstic d’embòlia pulmonar.
Quan és present la inversió de l’ona T a derivacions precordials dretes, el clínic hauria de buscar a l’ECG altres característiques suggestives de dilatació del ventricle dret, incloent-hi la rotació horària (NdT: transició tardana de la R) i la desviació de l’eix a la dreta.
Altres característiques suggestives de TEP inclouen:
Taquicàrdia (~100ppm)
Eix desviat a la dreta (+90º)
Rotació horària — El punt de transició R/S tendeix a apuntar cap a V5-6. Llegiu aquest cas d’exemple per una explicació més detallada de la rotació horària.
I aquest altre exemple?
Mostra la resposta
Aquest és un exemple d’un Pseudo-Wellens a causa d’una hipertròfia ventricular esquerre (HVE)
Revisió de l’ECG
HVE per criteri de voltatge (SV1 + RV6 > 35mm)
Aquest patró d’ones T invertides i bifàsiques és diferent del de la síndrome de Wellens, afectant múltiples derivacions (p. ex. qualsevol derivació amb una R prominent) en lloc de V2-3
En aquest cas, aquestes ones T similars a Wellens són només una variant de l’anormalitat en la repolarització (patró de “tensió” de VE) que s’observa en la HVE
Aquest patró de canvis a l’ona T:
S’observa de forma més habitual a les derivacions laterals (V5-6, I, aVL)
Típicament succeeix en pacients amb QRS de gran voltatge, p. ex. per HVE o en homes joves de raça negra amb repolarització precoç benigna
Consolida el teu aprenentatge amb les lliçons dels mestres de la interpretació de l’ECG. Segueix els següents enllaços per a comentaris d’experts, lliçons en vídeo, discussions de casos clínics i explicacions detallades per a portar el teu aprenentatge a un altre nivell.
Però el que cal no oblidar és que una elevació de l’ST és el patró més habitual que pot indicar un IAM i d’això vull parlar en aquesta entrada.
Si ens fixem en la Quarta Definició Universal de l’Infart de Miocardi, aquesta ens defineix cinc tipus d’infart de miocardi, el que ens interessa a nosaltres ara és el Tipus I, el que és provocat per una obstrucció d’una artèria coronària. I ens interessa perquè és el que es beneficiarà del tractament de reperfusió si l’apliquem en els temps adequats.
Dins aquest primer tipus, en els criteris per al diagnòstic ens hi surt, entre altres, nous canvis isquèmics en l’ECG. El document dedica un parell de punts a la detecció electrocardiogràfica de l’IAM, on detalla diferents troballes i amplia les manifestacions electrocardiogràfiques suggestives que mostra la següent taula:
Aquí ja hi podem llegir els que han estat els criteris clàssics d’SCAEST dels últims anys, amb l’adaptació a l’edat i sexe del pacient. Ens parla de derivacions contigües, de punt J i de l’elevació o depressió del segment ST. Vegem en detall cadascun d’aquests conceptes.
Derivacions contigües
Diagrama anatòmic amb la ubicació de les derivacions electrocardiogràfiques, de litfl.com
En aquest diagrama es veuen marcades les diferents localitzacions que ens mostren cadascuna de les derivacions electrocardiogràfiques, tant en el pla frontal (derivacions D.I, D.II, D.III, VR, VL i VF) com en el transvers (derivacions V4R i V1 fins a V9). Quan parlem de derivacions contigües ens referim a aquelles que observen zones veïnes del miocardi, si ens fixem en el diagrama, podem observar diferents agrupacions de derivacions que “miren” les zones anatòmiques cardíaques.
Així D.II, VF i D.III observen la cara inferior, D.I i VL la cara lateral, VR i V4R la cara dreta, V1 i V2 la zona septal, V3, V4 (i una mica V5 i V2) la cara anterior, V5 a V7 la zona apical i de V7 a V9 la cara posterior. I també podem intuir que algunes zones anatòmiques (i, per tant, les derivacions que les observen) estan oposades a unes altres, de forma que quan una derivació detecti un “corrent” elèctric que se li acosta el mostrarà en positiu mentre la derivació oposada “veurà” aquest corrent allunyant-se i el mostrarà en negatiu.
Punt J
El punt J és el punt del traçat en què acaba el complex QRS i s’inicia el segment ST. De forma habitual aquest punt es troba alineat amb la línia isoelèctrica del segment PQ (o PR si ho preferiu), i si el traçat és lineal i estable encara millor comparar-lo amb el segment TP.
Elevació o depressió del segment ST
En circumstàncies normals el segment ST, des del punt J fins a l’inici de l’ona T hauria de ser una línia plana en la mateixa línia isoelèctrica que els segments TP i PR. Una mínima elevació a V2-V3 es considera normal, especialment en homes joves. Hi ha múltiples causes, a més dels artefactes en el registre de l’ECG, que poden fer que aquest segment s’elevi o es deprimeixi respecte a aquesta línia isoelèctrica. Gràcies al paper mil·limetrat podem mesurar aquesta desviació.
I un cop aclarits aquests conceptes ja podem anar a la definició d’SCAEST
Definició SCAEST
El document de la 4a definició universal descriu diversos patrons electrocardiogràfics que també poden suggerir un IAM, però centrant-nos en l’elevació del segment ST proposa els següents criteris:
Nova (o presumiblement nova) elevació del punt J en almenys dues derivacions contigües de les següents magnituds:
≥ 1 mm en les derivacions d’extremitats, V1 i de V4 a V6, de V7 a V9 per a homes menors de 40 anys i de V3R i V4R per a homes menors de 30 anys
≥ 1,5 mm a V2 i V3 per a dones
≥ 2 mm a V2 i V3 per a homes majors de 40 anys
≥ 2,5 mm a V2 i V3 per a homes menors de 40 anys
≥ 0,5 mm de V7 a V9 i V3R i V4R
Depressió de l’ST o canvis en la ona T
Nova depressió horitzontal o descendent ≥ 0,5 mm en dues derivacions contigües i/o
Inversió de l’ona T > 1 mm en dues derivacions contigües amb una R prominent o una ràtio R/S > 1
Aquestes magnituds de desviació són les que a parer dels autors d’aquesta quarta definició creuen com les millors en termes d’especificitat i sensibilitat. Com veiem hi ha una certa disparitat en la magnitud de la desviació en funció de les derivacions, edat i gènere del pacient, essent algunes força discretes. Amb aquestes magnituds tan petites es fa evident la importància d’obtenir un ECG de qualitat suficient.
La segona part dels criteris, la de depressió de l’ST, em genera dubtes: volen dir que s’han de complir els 2 criteris? Per tant una elevació en algun lloc i una depressió en algun altre? O n’hi ha prou amb la presència d’un dels 2?
En força llibres de text es parla de la presència de la imatge especular en l’SCAEST, és a dir, la cara “contrària” de la que mostra l’elevació ha de mostrar una depressió, i per això assumeixo que cal que hi hagi presents els dos criteris. Això genera un problema, ja que de forma habitual no registrem les derivacions posteriors o dretes, de forma que no sempre obtindrem aquesta imatge especular. Per això la depressió aïllada de l’ST en les derivacions precordials (V1 a V3-V4) ens ha de fer pensar en la possibilitat d’una oclusió en el territori posterior del miocardi. En el text parlen d’una magnitud d’aquesta depressió ≥ 0,5 mm i suggereixen adquirir les derivacions posteriors (V7 a V9) per a registrar-ne la possible elevació de l’ST. També es podria donar el cas invers, en què la zona oclusa afectada és la cara anterior, mostrant elevació de l’ST, però la resta de derivacions estàndard no mostrin imatge especular.
Aquests criteris no tenen en compte la proporcionalitat, valoren els canvis en l’ST sense valorar la mida del QRS. Això fa que en ECG de baix voltatge es vegi clarament un patró d’elevació de l’ST amb la imatge especular corresponent, però com que no arriba a la magnitud del criteri no es podrà etiquetar com a SCAEST i beneficiar-se del tractament de reperfusió en el moment d’aquesta detecció. A la inversa també succeeix que hi ha falsos positius per a SCAEST, elevacions de l’ST que compleixen criteris però no es deuen a oclusió d’una artèria coronària. D’aquests falsos positius en parlarem en entrades successives.
Vegem alguns electrocardiogrames d’exemple:
Exemple 1:
En aquest ECG podem veure que l’ST s’eleva (vermell) a les derivacions inferiors, uns 2 mm a D.II i VF i 3 mm a D.III. També a V5 i V6 de forma molt discreta. Alhora veiem que a cara lateral (D.I i VL) hi ha un descens (blau) de l’ST, que és la imatge especular de l’elevació a la cara inferior. També hi ha un descens a V2 i V1 que podria suggerir afectació de la cara posterior. Aquest ECG compleix els criteris SCAEST en haver-hi dues (de fet més) derivacions que eleven l’ST més de la mida establerta, 1 mm en aquest cas, i a més també hi ha descens de l’ST en altres derivacions.
Exemple 2:
Hi ha una elevació evident a D.I (2 mm), VL (> 1 mm), V3 amb 2,5 mm també supera qualsevol criteri d’edat i també està aixecat a V4 i V5. Si ens fixem en el diagrama anatòmic anterior, veiem que les derivacions afectades observen la zona anterior i lateral del miocardi, l’afectació possiblement serà de l’artèria descendent anterior (DA), força proximal. La cara inferior, en ser la imatge en mirall de la cara lateral mostra un descens del ST. De fet, D.III és idèntica a invertir horitzontalment VL.
Exemple 3:
En aquest ECG podem observar elevacions brutals a cara anterior, fins a gairebé 1 cm a V4, aquesta morfologia de l’ST s’anomena també “tombstone” (làpida) o ona de Pardee. Hi ha també presència d’ones Q molt marcades. També podem veure un ascens discret a D.I i D.II. En aquest cas no veiem cap imatge especular perquè les derivacions estàndard que registrem no “miren” la cara posterior del miocardi.
Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). European Heart Journal [Internet]. 2019 Jan 14 [cited 2022 Mar 30];40(3):237–69. Available from: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462
![Evolution of T-wave inversion [A-D] after coronary reperfusion in STEMI reperfusion and in Wellens syndrome (NSTEMI)](https://i0.wp.com/litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/Evolution-of-T-wave-inversion-A-D-after-coronary-reperfusion-in-STEMI-reperfusion-and-in-Wellens-syndrome-NSTEMI.png?ssl=1)
