i-gel

Podeu trobar la versió àudio d’aquest contingut a l’empod.cat

La i-gel és una mascareta laríngia de segona generació que sempre havia considerat com a molt senzilla d’utilitzar, però el següent enfilall de tuiter d’en @cliffreid ens mostra que no està exempta de complicacions.

De llegir-lo i de les respostes que ha rebut m’he decidit a fer aquesta entrada amb tota la informació i trucs necessaris per a reeixir en la seva inserció i maneig.

Comencem pel principi, que és la i-gel? Segons el mateix fabricant és un dispositiu supraglòtic de segona generació. Aquests dispositius estan pensats per a poder ventilar un pacient mantenint la via aèria permeable. Supraglòtic vol dir que està per sobre de les cordes vocals, per tant, la via aèria no està aïllada totalment i l’aspiració de contingut gàstric és possible, tot i que poc probable. I segona generació fa referència al fet que són una nova iteració de la mascareta laríngia tradicional. La primera generació “només” era un tub que permetia el pas de gas de l’exterior cap a la laringe i habitualment amb alguna mena de “segell” inflable per a l’esòfag per a disminuir el risc d’insuflació gàstrica. La segona generació millora la seguretat respecte al risc d’aspiració i inclou un accés per a l’aspiració gàstrica.

Parts de la i-gel, extret de la publicitat del fabricant

A diferència de la immensa majoria de les altres mascaretes laríngies, la i-gel no porta cap mena de dispositiu inflable, fa el segell de l’esòfag gràcies a la seva forma i el material, una mena de silicona, que s’adapta a l’espai faringi on reposa un cop instaurada. La forma del tub tampoc és la cilíndrica habitual de les mascaretes laríngies, té un perfil el·líptic en comptes de circular per a poder encabir el conducte per a passar la sonda gàstrica paral·lel al de ventilació. La part més distal de tot aquest tub és molt rígida de manera que actua com a bloquejador contra la potencial mossegada del pacient.

El fabricant les ven en format “anestèsia” on només proporciona la mascareta amb un suport perquè no es deformi (i facilitar-ne la lubricació) i en format “resus pack”, només per a adults, on s’hi afegeix el lubricant, una sonda gàstrica i una cinta per a fixar-lo un cop inserit. També la mascareta presenta algunes modificacions respecte a la d'”anestèsia”, com són una anella a la part distal per a fixar el dispositiu amb la cinta i un connector per a tub d’oxigen i poder fer oxigenació passiva. Recentment han introduït al mercat una nova versió de la mascareta, la i-gel Plus, amb alguns canvis respecte a l’original. En aquesta entrada farem referència, en general, a aquest model “resus pack”.

Contingut del I-gel resus pack, de dalt a baix: cinta elàstica perforada per a fixar el dispositiu un cop insertat, sobre unidosi de lubricant, sonda d'aspiració gàstrica, dispositiu supraglòtic I-gel, talla 5, amb banda de suport per la fixació a l'extrem distal de color taronja, que és el que correspon a la mida del dispositiu. Finalment l'envàs transparent que també és útil per a distribuir de forma uniforme el lubricant
Contingut de l’i-gel Resus Pack

Per a inserir correctament aquest dispositiu el primer és triar-ne adequadament la mida. El fabricant ens ofereix tres talles per a adult i quatre per a pacient pediàtric que identifica cadascuna amb el seu color. Recomana que la selecció es faci en funció del pes del pacient:

Taula de talles, segons el fabricant.

Per l’esmentat resus pack només tenim les tres talles d’adult amb les següents distribucions segons el pes del pacient:

  • Talla 3 entre 30 i 60 kg (color groc)
  • Talla 4 entre 50 i 90 kg (color verd)
  • Talla 5 a partir de 90 kg (color taronja)

De tota manera, un estudi posterior suggereix fer servir la talla 4 per a dones i la 5 per a homes, simplificant així la tria de la mida.

Un cop seleccionada la talla s’ha de procedir a la preparació de la mascareta. Per a aquest dispositiu es limita a lubricar la mascareta, ja que no hi ha cap baló pneumàtic que s’hagi de comprovar. Per aquesta lubricació podem aprofitar l’envàs de la màscara o el suport per distribuir de forma més o menys uniforme el lubricant tant la cara posterior, com les laterals i la cara anterior. L’envàs o el suport ens poden facilitar aquesta tasca. El fabricant insisteix a retirar l’excés de lubricant que pugui quedar a la màscara abans d’inserir-la. Un cop lubricada la podem deixar en el mateix envàs fins que l’hàgim d’usar

Mà subjectant la I-gel per l'extrem distal. L'extrem proximal és dins l'envàs de plàstic al que se li ha tirat el lubricant prèviament. Pretén il·lustrar el moviment que cal fer per a lubricar totes les cares del dispositiu
Lubricació dels laterals de la I-gel fent ús de l’envàs per a intentar distribuir el lubricant de forma uniforme.

Previ a la inserció en el pacient ens cal preparar-lo, bàsicament en dos aspectes, la preoxigenació i la posició del cap. La preoxigenació ens aplicarà només quan el pacient no estigui en aturada cardíaca, justament una de les millors indicacions d’ús d’aquest dispositiu . Tot i que el temps que es triga a posar-lo és curt, cal tenir present que possiblement la persona no ventilarà durant aquesta estona; si iniciem el procediment amb oxigenacions justetes podríem precipitar un col·lapse respiratori o hemodinàmic, per tant, aplicarem la preoxigenació que creguem oportuna (màscara d’alta concentració, ulleres alt flux…) sempre que ens sigui possible.

El pacient el posicionarem posant el cap en una posició anomenada “flexoextensió” com es veu en el següent diagrama

Aquesta posició també s’anomena “ear-to-sternal-notch”, perquè l’orifici auditiu queda a la mateixa alçada que el manubri esternal, i alinea molt bé les estructures de la via aèria. Com en tots aquests tipus dispositius s’han descrit insercions exitoses en tota mena de posicions (pacient assegut, en prono, de costat…), però aquesta sembla que és amb la que s’obté una millor taxa d’èxit.

Tècnica d'obertura de boca amb un sol operador per a la inserció d'una mascareta laríngia. La mà dominant de l'operador subjecta el dispositiu mentre el polze de l'altra desplaça el mentó de forma caudal obrint així la boca del pacient
Tècnica d’obertura de boca amb un sol operador.

Un cop el dispositiu i el pacient estan preparats és el moment d’inserir la i-gel. El primer moviment consisteix a obrir la boca del pacient. Si ho fem sols podem fer servir la tècnica dels dits creuats o encara millor desplaçar la mandíbula cap enfora amb la mà no dominant.

Tècnica d'obertura de boca amb dos operadors per a la inserció d'una mascareta laríngia. El primer operador subjecta el dispositiu mentre els polzes de l'altre operador desplaçen el mentó de forma caudal obrint així la boca del pacient, mentre la resta de dits subjecten el cap en posició neutra
Tècnica d’obertura de boca amb dos operadors.

Si som dues persones, l’obertura de la boca la podrà fer un sol operador, recolzant els polzes d’ambdues mans en el mentó del pacient i desplaçant-lo caudalment mentre la resta de dits subjecten el cap del pacient en posició neutre. Aquesta seria la millor forma de fer-ho en un pacient traumàtic.

Un cop oberta la boca procedim a introduir la mascareta dins la cavitat bucal. Com en la resta de mascaretes laríngies la idea és buscar sempre el paladar amb la part posterior de la mascareta. El fabricant ens recomana entrar la mascareta amb l’orifici de ventilació mirant la llengua del pacient.

En la fotografia de l'esquerra veiem el cap d'un pacient simulat sobre el terra amb les mans d'un tècnic d'emergències amb guants iniciant la maniobra d'inserció d'un dispositiu supraglòtic i-gel. Amb el polze de la mà esquerra el tècnic obre la boca del pacient mentre amb la mà dreta agafa el dispositiu per la part distal i l'acosta la punta de la mascareta cap al paladar del pacient. En la imatge de la dreta veiem un maniquí de perfil amb la boca oberta i una mascareta que l'operador li acosta a la boca. La mascareta es veu de perfil, mostrant l'obertura cap a la llengua del maniquí. Per sobre aquesta imatge hi ha un text en anglès que diu: "Posicioni el dispositiu de manera que l'orifici d'entrada d'oxigen de la mascareta miri al pacient. Introdueixi la punta tova dins la boca del pacient en direcció al paladar dur."
Posicionament de la i-gel durant la inserció segons el fabricant

Però com en el cas de la selecció de talla, trobem també un altre estudi que mostra millors resultats introduint aquest dispositiu girat 90º en sentit antihorari fins que toqui la retrofaringe i llavors posicionar-lo en la posició estàndard. En el vídeo del final de l’entrada podeu veure ambdues tècniques.

Quan la punta del dispositiu toqui amb la retrofaringe és el moment de fer l’elevació de mandíbula per a disminuir el risc que “enganxem” l’epiglotis amb la mascareta o arrosseguem la llengua cap enrere. Aquesta elevació tant la pot fer un sol operador tibant del maxil·lar inferior cap amunt com un segon operador, tal com mostra la següent imatge

A la imatge de l'esquerra veiem la tècnica d'elevació mandibular amb un sol operador. El polze fa pinça amb la resta de dits subjectant el maxil·lar inferior i tibant-lo cap amunt. L'altra mà de l'operador acaba d'introduir un dispositiu i-gel. La imatge de la dreta mostra la mateixa tècnica amb dos operadors. Un dels operadors introdueix un dispositiu i-gel mentre el segon operador eleva la mandíbula tibant amb els seus dits d'ambdues branques mandibulars del maniquí mentre fixa el cap amb els polzes als pòmuls.
Tècnica d’elevació mandibular amb un i dos operadors
I-gel correctament posicionada: (a) punta de la mascareta a l’esòfag (b) orifici de la mascareta encarat a la laringe (c) bloc antimossegada a l’alçada de les incisives.

Aprofitant doncs aquesta maniobra introduirem amb cura el dispositiu fins que sentim una resistència que no es pot superar. En aquest punt podem considerar que la i-gel ha quedat col·locada en la seva ubicació correcta. En la part posterior del dispositiu, just per sota del número de la talla hi ha una línia negra perpendicular al conducte, aquesta línia serveix de referència i hauria de quedar aproximadament a l’alçada de les dents incisives (fletxa C del diagrama).

Veiem un dispositiu supraglòtic i-gel inserit dins la cavitat bucal d'un maniquí. A la part distal d'aquest dispositiu hi ha una anella amb un ganxo a cada costat. Al ganxo del costat esquerre ja s'hi ha fixat una cinta amb forats, al costa dret veiem una mà amb guant de làtex que està a punt de posar el forat de la cinta en el ganxo del dispositiu per a deixar-lo fixat
Fixació de l’i-gel resus pack amb la seva cinta.

Per tant, ara ja només ens queda comprovar que podem ventilar correctament a través del dispositiu. Aquí podem fer servir tant la capnografia si en disposem, com l’auscultació pulmonar i l’elevació del tòrax. Si aquesta comprovació és satisfactòria, fixarem la i-gel amb la seva cinta.

Si, en canvi, veiem que la ventilació és ineficaç (el tòrax no puja, el capnograma no mostra ona, no s’ausculta moviment d’aire…) ens trobem amb una de les complicacions d’aquest dispositiu, i una d’important. Haurem de treure immediatament la i-gel, ventilar i oxigenar amb altres mètodes i, quan el pacient estigui preparat de nou, repetir el procediment d’inserció modificant el que creguem oportú o canviar la forma de ventilar. Aquesta és, però, una complicació poc habitual, s’estima que entre un 85-95% dels primers intents tindran èxit en la inserció, augmentant fins a gairebé al 100% en subseqüents intents, fent les modificacions oportunes, com per exemple el canvi de talla. El fabricant ens recomana no fer més de tres intents d’inserció del dispositiu. Una altra complicació que sí que podem trobar més sovint són les fugues en ventilar, aquestes es poden disminuir millorant la posició del dispositiu o disminuint la pressió en ventilar. En un estudi quantifiquen la mitjana d’aquesta pressió de fuga en 26cm H20. Si la fuga és molt important i no es resol ens hauríem de plantejar canviar la i-gel per una talla més gran. I finalment, una altra complicació que podem trobar és la regurgitació de contingut gàstric i la seva potencial aspiració al pulmó. Just per a disminuir el risc d’aquesta complicació es van crear els dispositius de segona generació amb un conducte gàstric per a poder buidar el contingut de l’estómac i fer més difícil la regurgitació i potencial aspiració bronquial posterior.

Vista superior de l'extrem distal d'una I-gel. Hi veiem els diferents orificis del dispositiu, el superior per a la sonda d'aspiració gàstrica, el més gran per a la ventilació i el que surt cap a l'esquerra de la imatge per la connexió amb una tubuladura d'oxigen
Orificis de la I-gel, el superior per a la sonda d’aspiració gàstrica, el més gran per a la ventilació i el que surt cap a l’esquerra per la connexió amb una tubuladura d’oxigen

En el cas de la i-gel aquest conducte el trobem al costat del connector de ventilació del dispositiu. Aquest orifici és força estret i cal lubricar-lo molt bé per a poder passar-hi la sonda gàstrica. Tot i que no és obligatori fer aquesta aspiració de contingut en tots els casos, és molt recomanable fer-ho en el cas de l’aturada cardíaca, ja que a part de reduir el risc d’aspiració també disminuïm la pressió abdominal i, de retruc, la intratoràcica. Evidentment, fer aquesta maniobra no ha d’interferir en cap moment amb les compressions toràciques o la desfibril·lació.

Dispositiu i-gel pla sobre una superfície blanca. Se'ns mostra la cara anterior, amb els orificis de l mascareta mirant cap a nosaltres. A l'extrem esquerre del dispositiu veiem una sonda de plàstic que entra pel conducte gàstric, recorre tot el dispositiu en paral·lel al conducte de ventilació i acaba sortit pel forat de l'extrem distal de la mascareta
i-gel amb la sonda gàstrica passada a través del canal gàstric

Finalment, ja només ens queda parlar de la retirada del dispositiu. El fabricant recomana no deixar-lo posat més de quatre hores. En cas que el pacient recuperi un nivell de consciència suficient podem aspirar la cavitat bucofaríngia i retirar suaument la i-gel, continuant el tractament que correspongui. En el nostre medi això és poc probable que passi, serà més habitual que aquest dispositiu s’hagi de recanviar per un tub endotraqueal. El fabricant emfatitza que la i-gel NO es pot fer servir per a passar-hi aquest tub si no és guiat amb un broncoscopi, a pesar d’això és sorprenent la quantitat de literatura existent sobre l’ús d’aquest dispositiu com a conducte per a intubar a cegues, ja sigui en maniquins o pacients reals i tant directament com amb l’ajuda d’alguna guia o fins i tot ecografia .

I per acabar aquesta extensa entrada sobre aquest dispositiu podeu donar un cop d’ull al pòster resum del fabricant. Amb tota la informació obtinguda encara penso que és un dispositiu molt útil i espero veure’l cada cop més, especialment en les reanimacions que inicien les unitats de suport vital bàsic.

Saber-ne més

Web del fabricant

Bibliografia

1.
Michalek P, Donaldson W, Graham C, Hinds JD. A comparison of the I-gel supraglottic airway as a conduit for tracheal intubation with the intubating laryngeal mask airway: A manikin study. Resuscitation [Internet]. 2010 Jan 1 [cited 2023 Mar 5];81(1):74–7. Available from: https://www.resuscitationjournal.com/article/S0300-9572(09)00536-X/fulltext
1.
Park SR, Jeong WJ. Successful endotracheal intubation using i-gel supraglottic airway device and ultrasonography in a patient with bedside cervical traction: A case report. Journal of Clinical Ultrasound [Internet]. 2021 [cited 2023 Mar 5];49(3):290–2. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jcu.22907
1.
Kim HC, Yoo DH, Kim HJ, Jeon YT, Hwang JW, Park HP. A prospective randomised comparison of two insertion methods for i-gelTM placement in anaesthetised paralysed patients: standard vs rotational technique. Anaesthesia [Internet]. 2014 [cited 2023 Mar 1];69(7):729–34. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/anae.12680
1.
Kapoor S, Jethava DD, Gupta P, Jethava D, Kumar A. Comparison of supraglottic devices i-gel® and LMA Fastrach® as conduit for endotracheal intubation. Indian Journal of Anaesthesia [Internet]. 2014 Aug [cited 2023 Mar 5];58(4):397. Available from: https://journals.lww.com/ijaweb/Fulltext/2014/58040/Comparison_of_supraglottic_devices_i_gel__and_LMA.4.aspx
1.
Häske D, Schempf B, Gaier G, Niederberger C. Performance of the i-gelTM during pre-hospital cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation [Internet]. 2013 Sep 1 [cited 2023 Mar 5];84(9):1229–32. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957213002578
1.
Gupta A, Kabi A, Gaur D. Assessment of Success and Ease of Insertion of ProSealTM Laryngeal Mask Airway versus I-gelTM Insertion by Paramedics in Simulated Difficult Airway Using Cervical Collar in Different Positions in Manikins. Anesth Essays Res [Internet]. 2020 [cited 2023 Mar 2];14(4):627–31. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8294411/
1.
Guerrier G, Agostini C, Antona M, Sponzini F, Paoletti A, Martin I, et al. Choosing appropriate size of I-Gel® for initial success insertion: a prospective comparative study. Anaesth Crit Care Pain Med [Internet]. 2019 Aug;38(4):353–6. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2352556817302370
1.
Bougie Through i-gel (registered trademark) Technique for Endotracheal Intubation [Internet]. [cited 2023 Mar 5]. Available from: https://apps.dtic.mil/sti/citations/AD1121247
1.
Supraglottics | OpenAirway [Internet]. [cited 2022 Dec 13]. Available from: https://openairway.org/airway-devices/supraglottics/
1.
Michalek P, Donaldson W, Theiler L. The use of the i-gel in anaesthesia – Facts and fiction in 2013. Trends in Anaesthesia and Critical Care [Internet]. 2013 Oct 1 [cited 2023 Mar 2];3(5):246–51. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210844013000816
1.
Patel VP, Bayer R, Patel H, Patel K. Comparison of Classic Laryngeal Mask Airway and I Gel Regarding Ease of Insertion and Efficacy of Ventilation in Lateral Position. Academia Anesthesiologica International [Internet]. 2019 Jun 23 [cited 2023 Mar 2];4(2):21–4. Available from: https://aijournals.com/index.php/aan/article/view/742
1.
Theiler L, Gutzmann M, Kleine-Brueggeney M, Urwyler N, Kaempfen B, Greif R. i-gelTM supraglottic airway in clinical practice: a prospective observational multicentre study. BJA: British Journal of Anaesthesia [Internet]. 2012 Dec 1 [cited 2023 Feb 28];109(6):990–5. Available from: https://doi.org/10.1093/bja/aes309

Podreu trobar tots els articles citats (i altres) al grup de telegram de l’empod.cat

Puges la PEEP i baixa la saturació, que està passant?

Traducció d’aquest fil del Dr. Nick Mark a med-mastodon

Aquest és un cas educatiu de fisiologia que tothom qui toca un ventilador hauria d’entendre:

Una dona de seixanta anys s’ha hagut d’intubar per la hipoxèmia derivada d’una pneumònia. La seva SpO2 és del 88% amb una PEEP de +12 i una FiO2 del 100%. S’augmenta la PEEP a +16 i la SpO2 cau al 80%.

Què ha passat?

*Aquesta foto no es correspon a la pacient descrita

 

Comencem amb una pregunta. Quin(s) mecanisme(s) poden contribuir a la hipoxèmia d’aquesta pacient?

  • Shunt intrapulmonar
  • Shunt intracardíac
  • Disminució del dèbit cardíac
  • Tots els anteriors

 

La resposta és TOTES les anteriors!

Però per què?, per a respondre-ho ens cal entendre la PEEP i quins efectes té en el pulmó.

La pressió positiva al final de l’expiració (PEEP per les sigles en anglès) és la pressió sobre la pressió atmosfèrica que s’aplica entre respiracions en un ventilador mecànic.

La PEEP és beneficiosa per dos motius:

1-. La PEEP recluta parts del pulmó que estiguin col·lapsades (vegeu vídeo)

2-. Major pressió alveolar difon més O2 cap a la sang (Llei de Henry)

Com a afegit, cal destacar que els beneficis de la PEEP el SDRA es van descobrir accidentalment.

El 1967, dos metges al càrrec d’un pacient en un ventilador van veure un comandament etiquetat com a “retard espiratori” i -no sabent que feia- van decidir provar-lo. I va funcionar!

Avui anomenem aquest comandament PEEP i és una part indispensable de la ventilació mecànica.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28731363/

Ara ja entenem perquè la PEEP pot ajudar, però perquè la PEEP pot ser perjudicial?

Ens caldrà entendre la relació entre els volums pulmonars i el flux sanguini pulmonar.

Mirem de prop els alvèols. Amb l’ajuda d’un microscopi electrònic podem veure que els alvèols estan envoltats d’una densa xarxa interconnectada de vasos sanguinis.

Si us ho pregunteu, aquestes imatges sorprenents s’obtenen injectant un polímer als vasos, dissolent els teixits restants i després prenent micrografies amb un microscopi electrònic de rastreig.

 

Hi ha una relació dinàmica entre l’inflat alveolar i el flux sanguini.

A mesura que l’alvèol s’infla cada cop més, el flux sanguini d’aquests densos vasos intraalveolars decreix. Això incrementa la resistència vascular pulmonar (PVR per les sigles en anglès).

La PVR és més baixa a la Capacitat Residual Funcional (on es produeix la respiració basal). La PVR s’incrementa tant amb volums pulmonars majors o menors.

Afegir molta PEEP pot sobredistendre els alvèols i disminuir el flux sanguini dels vasos intraalveolars responsables de l’intercanvi de gasos.

També augmenta el flux sanguini dels vasos extraalveolars, que no participen en l’intercanvi de gasos.

Això causa shunt intrapulmonar i, per tant, hipoxèmia!

 Un altre factor a considerar és que els efectes de la PEEP no són uniformes, especialment si diferents àrees tenen compliances diferents.

Les àrees del pulmó afectades per la pneumònia poden no ser reclutables, però les àrees normals es poden sobredistendre amb massa PEEP. Això també pot empitjorar el shunt intrapulmonar i causar hipoxèmia.

Two alveoli diagram showing how application of excessive PEEP can worsen shunt physiology.

Ara que hem entès com la PEEP afecta els pulmons, també hem de considerar com afecta el cor.

Ja hem parlat de com volums majors poden incrementar la PVR. Això augmenta la postcàrrega del ventricle dret i les pressions del costat dret del cor.

Per al 25% de la població amb un forat oval permanent (PFO per les sigles en anglès), aquest augment de les pressions dretes poden causar un shunt dreta-esquerra, provocant hipoxèmia per aquesta desviació intracardíaca.

Shunt through a PFO occurs when right sided pressures rise

Els dos principals predictors d’aquesta desviació dreta a esquerra a través del PFO, són el grau de dilatació del ventricle dret i les pressions de replà (plateau pressure) elevades.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5654438/

Finalment, ens cal considerar els efectes de la PEEP sobre el cabal cardíac.

L’aplicació de la PEEP disminueix el retorn venós a causa de l’increment de la pressió intratoràcica (que redueix l’omplerta venosa).

Depenent de l’estat volèmic del pacient, una disminució de la precàrrega habitualment disminueix el cabal cardíac. (podeu revisar la gran explicació que en fa el lloc web derangedphysiology.com)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1414045/#:~:text=Except%20from%20the%20failing%20ventricle,positive%2Dpressure%20ventilation%20were%20measured12/

Guyton curves showing the effect of PEEP on cardiac output.
Great visual explanation of how PEEP effects preload and decreased cardiac output. From deranged physiology

La disminució del cabal cardíac té molts efectes fisiològics (hipotensió, taquicàrdia reflexa, disminució de la diüresi, etc.). Però perquè un baix cabal cardíac empitjora la hipoxèmia?

Recordem que un baix cabal cardíac fa baixar la saturació venosa mixta d’O2 (SvO2) a causa del flux sanguini estancat. Si la vostra SvO2 cau prou pot empitjorar la hipoxèmia. Aquesta és la SISENA causa d’hipoxèmia (que sovint es passa per alt)

Podeu mirar el OnePager sobre hipoxèmia per més sobre això.
https://onepagericu.com/hypoxia

ICU OnePager about Hypoxemia & Hypoxia

I ara que ja som uns experts en la fisiologia de la PEEP, ajuntem-ho tot.

Hi ha dos mecanismes pels quals la PEEP pot millorar l’oxigenació:
1-. Reclutament alveolar
2-. Major pressió mitjana de la via aèria (Llei de Henry)

I tres mecanismes on la PEEP pot empitjorar la hipoxèmia:
1-. Shunt intrapulmonar (sobredistensió dels alvèols i shunt cap als vasos extraalveolars)
2-. Shunt intracardíac (via PFO; en el 25-30% de la població que en té)
3-. Disminució del cabal cardíac (particularment en persones amb un baix cabal basal)

La millor via (i la més ràpida) d’avaluar 2 i 3 és l’ecografia a peu de llit.

Buscar bombolles a l’aurícula dreta després de la injecció de sèrum salí agitat pot ajudar a descobrir un forat oval permanent. Mesurar la integral velocitat-temps a la sortida del ventricle esquerre (LVOT VTI) a PEEPs diferents ens pot ajudar a ajustar-ne la dosi.

Val la pena recordar que qualsevol que empitjori en ventilació mecànica pot haver fet un pneumotòrax. Una altra bona raó per a fer servir l’eco a peu de llit per l’avaluació de qualsevol persona amb una hipoxèmia que empitjori. 

Esperem que us hagi agradat aquest fil.

Per a saber-ne més d’aquesta qüestió tan important, incloent-hi una revisió en profunditat de la fisiologia, recomanem enormement aquest article:

https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1513/AnnalsATS.201404-151CC#:~:text=First%2C%20increased%20PEEP%20causes%20overdistention,perfusion%20ratios%20and%20arterial%20hypoxemia.

Signe d’Spodick

Traducció d’aquesta entrada del lloc web Life in the Fastlane

Segment TP descendent observat com a signe ECG precoç en ~30% dels pacients amb pericarditis, visualitzat millor a les derivacions D.II i precordials laterals

Spodick sign V4 downsloping TP segment
Signe d’Spodick: segment TP descendent

Canvi en l’ECG associat amb la fase I de la pericarditis, descrita inicialment per David H. Spodick el 1974. Aquest signe ha estat relativament poc avaluat fins a una anàlisi retrospectiva recent de 2020. Witting et al, consideren que per a que un ECG demostri el signe d’Spodick cal que almenys dues derivacions tinguin el segment ST descendit almenys 1 mm.

Significança clínica
  • Troballa electrocardiogràfica potencialment útil per distingir entre una pericarditis aguda i una síndrome coronària aguda (SCA)
  • Segons Witting el signe d’Spodick’s es troba en el 29% dels pacients amb pericarditis i en 5% dels pacients amb SCASEST (OR 5.9)
  • La depressió única del segment PR pot ser enganyosa, ja que s’observa en el 12% de pacients amb SCASEST
  • Un altre estudi prospectiu de Porela et al va trobar que la depressió del segment PR té una alta sensibilitat (88%) per a miopericarditis però una baixa especificitat

El 1973 i 1974, Spodick descriu les quatre fases clàssiques de l’evolució de canvis electrocardiogràfics de la pericarditis, incloent-hi elevacions de l’ST i depressions del PR.

Spodick stages of pericarditis (1974)

Nota: Menys del 50% dels pacients progressen per les quatre fases clàssiques i l’evolució dels canvis pot no seguir aquest patró típic.

Spodick descrivia específicament el desnivell del segment T-P, més tard anomenat signe d’Spodick

…el registre electrocardiogràfic de la lesió auricular en la pericarditis aguda és anàloga a la de la fase 1 de la lesió subepicardíaca ventricular en tant que cadascuna segueix l’orientació de la respectiva ona (T) de recuperació.

Com que molt teixit auricular es troba posterior, a la dreta i relativament cefàlic als ventricles, l’orientació del vector d’una lesió generalitzada auricular (AP-R) s’esperaria a la dreta i superior (som es mostra en el pla frontal AP) i també posterior. Les depressions del segment PR arreu del precordi documenten la component posterior.

A causa d’aquestes desviacions del segment P-R segment, és important a la pràctica considerar el segment T-P com a la línia de base electrocardiogràfica per evitar malinterpretar la depressió del segment P-R com a elevació del segment S-T. Spodick 1974

Spodick sign in stage 1 pericarditis
ECG d’un home de 42 anys diagnosticat de pericarditis idiopàtic/viral . Aquest ECG mostra la fase 1 de pericarditis amb una depressió difusa del segment PR i elevació del segment ST (excepte a V1 i vR que es veu elevació del PR). La tira de ritme de D.II mostra depressió del PR i elevació de l’ST amb un pendent descendent del segment TP (signe d’Spodick com marca la fletxa blava). El signe d’Spodick sovint s’identifica millor a D.II com en aquest ECG. [Chaubey VK, Chhabra L. 2014]

Diferenciar la pericarditis de l’scaest

Les característiques més discriminants de l’SCAEST són la depressió de l’ST, elevació de l’ST a D.III major que a D.II i l’absència de depressió del PR. Per tant, encara estaria recomanat buscar primer les característiques d’SCAEST en un ECG amb elevació de l’ST.

  • Cercar depressió de l’ST (a part de les derivacions vR i V1)
  • Buscar elevació a D.III > D.II
  • Cercar elevació de l’ST horitzontal o en pujada convexa

A més d’aquestes, es poden revisar característiques addicionals com el signe d’Spodick per diferenciar encara més el diagnòstic de pericarditis.

Adaptat de “Evaluation of Spodick’s sign”: Witting et al

Exemples
ECG Pericarditis 2

Pericarditis aguda:

  • Taquicàrdia sinusal
  • Elevació concava generalitzada de l’ST i depressió del PR (D.I, D.II, D.III, vF, V4-6).
  • Depressió reciproca de l’ST i elevació del PR a V1 i vR
  • Signe d’Spodick, millor visualitzat a D.II

Persones Associades

Biblioteca d’ECG


Referències


Lectura avançada

En línea

Llibres de text