Aquesta entrada és la primera d’una sèrie en què vull parlar d’electrocardiogrames que no es fan com tocaria i com detectar-los. De l’impacte que això pot tenir en els pacients en parlarem més endavant.
Per aquesta primera part he optat per traduir i adaptar l’excel·lent entrada del blog Life In The FastLane que descriu perfectament el problema.
Quan els elèctrodes de les extremitats o pla frontal (LA, RA, LL) s’intercanvien sense modificar l’elèctrode neutral (RL/N), el triangle d’Einthoven s'”inverteix” 180 graus o es gira, resultant en derivacions que canvien de posició, es tornen invertides o es mantenen sense canvis, depenent de la seva posició inicial i vector.
Intercanviar un dels elèctrodes d’extremitats amb l’elèctrode neutral (RL/N) interromp el triangle d’Einthoven i distorsiona el senyal zero rebut des del terminal central de Wilson, alterant l’aparença tant de les derivacions dels membres com de les precordials. Aquestes derivacions d’extremitats poden veure’s molt afectades, prenent l’aparença d’altres derivacions o reduint-se a una línia recta.
Definicions
Elèctrodes
- LA = braç esquerre
- RA = braç dret
- LL = cama esquerra
- RL/N = cama dreta (elèctrode neutral)
Derivacions
- Derivacions bipolars: D.I, D.II, D.III
- Derivacions unipolars augmentades: VL, VF, VR
- Terminal central de Wilson (WCT): la derivació ‘zero’, produïda mitjançant la mitjana dels senyals dels elèctrodes d’extremitats.
Triangle d’Einthoven
La relació entre les derivacions dels membres i els elèctrodes es descriu mitjançant el triangle d’Einthoven.
Cada derivació té una quantitat específica i una direcció (vector) produïda mitjançant la suma o resta de voltatges dels elèctrodes d’enregistrament.
Derivacions bipolars
- La derivació D.I és la diferència de voltatge entre els elèctrodes LA i RA (LA – RA), dirigida cap a LA a zero graus.
- La derivació II és la diferència de voltatge entre els elèctrodes LL i RA (LL – RA), dirigida cap a LL a +60 graus.
- La derivació III és la diferència de voltatge entre els elèctrodes LL i LA (LL – LA), dirigida cap a LL a +120 graus.
Derivacions unipolars augmentades
- La derivació VL és dirigida cap a l’elèctrode LA (-30 graus), calculada de la següent manera: VL = LA – (RA + LL)/2.
- La derivació VF és dirigida cap a l’elèctrode LL (+90 graus), calculada de la següent manera: VF = LL – (LA + RA)/2.
- La derivació VR és dirigida cap a l’elèctrode RA (-150 graus), calculada de la següent manera: VR = RA – (LA + LL)/2.
Terminal central de Wilson (WCT)
Aquesta derivació “zero” sense direcció es calcula com la mitjana de les entrades de les tres derivacions dels membres: WCT = 1/3 (RA + LA + LL).
El coneixement del triangle d’Einthoven i les derivacions matemàtiques de cada derivació ens ajudarà a entendre els patrons electrocardiogràfics produïts per cada tipus de reversió de les derivacions dels membres.
Inversió LA/RA, braç esquerre per braç dret
Amb l’intercanvi dels elèctrodes del braç dret (RA) amb l’esquerre (LA) el triangle d’Einthoven es capgira 180 graus al voltant de l’eix que forma VF.
Això té els següents efectes a l’ECG:
- S’inverteix la derivació D.I
- Les derivacions D.II i D.III s’intercanvien les posicions
- Les derivacions VR i VL s’intercanvien les posicions
- VF no canvia
Guia ràpida per detectar la inversió de LA/RA (braç dret amb esquerre)
- D.I està totalment invertida (ona P, complex QRS i ona T)
- VR sovint es torna positiva
- Hi pot una desviació marcada de l’eix cap a la dreta
La inversió LA/RA pot simular dextrocàrdia. De tota manera, a diferència de la dextrocàrdia hi ha una progressió normal de l’ona R a les derivacions precordials.
Inversió LA/LL, braç esquerre per cama esquerra
Amb l’intercanvi dels elèctrodes del braç esquerre (LA) amb la cama esquerra (LL) el triangle d’Einthoven gira 180 graus verticalment al voltant de l’eix que forma VR.
Això té els següents efectes a l’ECG:
- S’inverteix la derivació D.III
- Les derivacions D.I i D.II s’intercanvien les posicions
- Les derivacions VL i VF s’intercanvien les posicions
- VR no canvia
Guia ràpida per detectar la inversió de LA/LL (braç esquerre amb cama esquerra)
- D.III està totalment invertida (ona P, complex QRS i ona T)
- L’ona P és inesperadament més gran a D.I que a D.II (habitualment és a l’inrevés)
Inversió RA/LL, braç dret per cama esquerra
Amb l’intercanvi dels elèctrodes del braç dret (RA) amb la cama esquerra (LL) el triangle d’Einthoven gira 180 graus verticalment al voltant de l’eix que forma VL.
Això té els següents efectes a l’ECG:
- S’inverteix la derivació D.II
- Les derivacions D.I i D.III s’inverteixen i s’intercanvien les posicions
- Les derivacions VL i VR s’intercanvien les posicions
- VL no canvia
Guia ràpida per detectar la inversió de RA/LL (braç dret amb cama esquerra)
- Derivacions D.I, D.II, D.III i VF estan totalment invertides (ona P, complex QRS i ona T)
- VR és positiva
Inversió RA/RL (N), braç dret per cama dreta
La inversió dels elèctrodes del braç dret RA amb el neutral de la cama dreta RL(N), el triangle d’Einthoven’s queda reduït a una forma molt estreta amb l’elèctrode LA (braç esquerre) al seu àpex.
- Els elèctrodes RA i LL mesuren pràcticament voltatges idèntics, fent que la diferència entre ells sigui pràcticament negligible (p. ex. D.II=zero).
- VL segueix aquesta forma estreta, oposant-se pràcticament a D.III.
- El desplaçament de l’elèctrode neutral fa que VR i VF siguin matemàticament idèntiques, cosa que fa que semblin iguals (però diferents de l’ECG basal).
Aquesta inversió RA/RL(N) té els següents efectes a l’ECG:
- D.I es converteix en D.III invertida
- D.II mostra una línia plana (voltatge zero)
- D.III no canvia
- VL és pràcticament invertida a D.III
- VR i VF són idèntiques
Com que l’elèctrode neutral s’ha mogut, els voltatges precordials també es poden distorsionar.
Guia ràpida per detectar la inversió de RA/RL (braç dret amb cama dreta)
- D.II és una línia plana
Inversió LA/RL (N), braç esquerre per cama dreta
Amb la inversió dels elèctrodes del braç esquerre LA amb el neutral de la cama dreta RL(N), el triangle d’Einthoven’s queda reduït a una forma molt estreta amb l’elèctrode RA (braç dret) al seu àpex.
- Els elèctrodes LA i LL mesuren pràcticament voltatges idèntics, fent que la diferència entre ells sigui pràcticament negligible (p. ex. D.III=zero).
- VR segueix aquesta forma estreta, oposant-se pràcticament a D.II.
- El desplaçament de l’elèctrode neutral fa que VL i VF siguin matemàticament idèntiques, cosa que fa que semblin iguals (però diferents de l’ECG basal).
Aquesta inversió LA/RL(N) té els següents efectes a l’ECG:
- D.I és idèntica a D.II
- D.II no canvia
- D.III mostra una línia plana (voltatge zero)
- VR és pràcticament invertida a D.II
- VL i VF són idèntiques
Com que l’elèctrode neutral s’ha mogut, els voltatges precordials també es poden distorsionar.
Guia ràpida per detectar la inversió de LA/RL (braç esquerre amb cama dreta)
- D.III és una línia plana
Inversió bilateral de cames i braços (LA-LL més RA-RL)
Si els elèctrodes de cada braç s’intercanvien amb el de la cama del mateix costat (LA amb LL, RA amb RL), el triangle d’Einthoven queda reduït a una forma molt estreta amb l’elèctrode LL (cama esquerra) al seu àpex.
- Els elèctrodes RA i LA (Ara ubicats a ambdues cames) registren voltatges gairebé idèntics, fent que la diferència entre ells sigui pràcticament negligible (p. ex. D.I=zero).
- D.II, D.III i VF es tornen idèntiques (equivalent a D.III invertida), ja que totes mesuren la diferència de voltatge entre el braç esquerre i les cames.
- El desplaçament de l’elèctrode neutral fa que VL i VR siguin matemàticament idèntiques, cosa que fa que semblin iguals (però diferents de l’ECG basal).
La inversió bilateral de cames i braços té els següents efectes a l’ECG:
- D.I mostra una línia plana (voltatge zero)
- D.II s’assembla a D.III invertida (negativa)
- D.III s’inverteix
- VL i VR són idèntiques
- VF s’assembla a D.III invertida (negativa)
Com que l’elèctrode neutral s’ha mogut, els voltatges precordials també es poden distorsionar.
Guia ràpida per detectar la inversió bilateral de cames i braços
- D.I és una línia plana
Inversió LL/RL(N), cama dreta amb l’esquerra
- Amb la inversió dels elèctrodes de les cames el triangle d’Einthoven es preserva, ja que el senyal elèctric de cada cama és virtualment idèntic.
- Per tant, l’ECG no presenta canvis.
Com detectar la inversió LL/RL
- No es pot!
Però no cal preocupar-se, no canviarà en res la vostra capacitat d’interpretació de l’electrocardiograma.
Resum: fem-ho senzill
- RA—braç dret arm; LA—braç esquerre; LL—cama esquerra;
- Rotació horària: RA→LA→LL→RA;
- Rotació antihorària: RA→LL→LA→RA.
- El signe (-) significa que la derivació respectiva està invertida
Referències:
- Batchvarov VN, Malik M, Camm AJ. Incorrect electrode cable connection during electrocardiographic recording. Europace. 2007 Nov;9(11):1081-90. PMID 17932025