Trasllats massius II: avió

Aquesta entrada és una continuació d’aquesta, en què parlàvem del tren com a vector per al trasllat massiu de pacients. Possiblement, us interessi llegir-la abans (o escoltar-la a l’EmPodCat). Al pòdcast també hi teniu la versió àudio d’aquesta entrada.

Des d’adveniment de l’aviació, tan comercial com militar, s’ha contemplat l’ús d’aeronaus per al transport de malalts i ferits. En el cas de les aeronaus d’ala fixa (els avions de tota la vida) el seu gran avantatge és la velocitat, la capacitat de viatjar llargues distàncies i la relativa gran capacitat. En les aeronaus d’ala rotatòria, els helicòpters, l’avantatge és la seva versatilitat, tant en la tria de zones d’aterratge com en la diversitat d’operacions que poden realitzar.

En l’aeronàutica militar ja fa molts anys que els avions s’usen per al trasllat de ferits des dels llocs de conflicte fins a la rereguarda o el país d’origen. Històricament, s’han fet servir, i encara s’usen, aeronaus de transport que s’adapten a la missió sanitària. En els últims decennis alguns exèrcits han adaptat avions de passatge específicament per al transport sanitari. En el món civil existeixen, també des de fa molts anys, aeronaus petites que fan la funció de les ambulàncies terrestres, podent portar un o dos pacients i la tripulació necessària, tant aeronàutica com sanitària. Aquestes ambulàncies aèries tant poden ser pressuritzades, per operar a gran alçada i distàncies, com no pressuritzades per a trasllats de menor distància. També algunes companyies aèries ofereixen el servei de transport de malalts en vols regulars, fent modificacions en la cabina de passatgers per allotjar un mòdul que s’assembla molt a un box d’urgències o d’UCI.

Continuant amb la temàtica de l’entrada anterior, el transport de gran nombre de pacients en llargues distàncies també s’ha fet, es fa i es farà en avions, habitualment militars, ja que en el món civil s’acostuma a traslladar pocs pacients per aeronau.

Però, de nou, amb la pandèmia de la COVID-19 ens trobem algunes zones amb una gran incidència de la malaltia que afecta molt el seu sistema sanitari i es genera la necessitat d’ampliar la capacitat de resposta d’aquests llocs o bé endur-se’n pacients per alleugerir-ne la càrrega assistencial. Alguns d’aquests trasllats es van fer amb un nombre considerable de pacients per aeronau. En la primera onada del 2020, diversos exèrcits europeus van traslladar pacients dins i fora de les seves fronteres, adaptant els seus procediments i equipaments, inicialment pensats per al trasllat de soldats ferits en combat a la nova situació mèdica. Aquests trasllats massius movien cinc o sis pacients per viatge, els que caben en les seves aeronaus en configuració d’evacuació aeromèdica (MEDEVAC).

Si ens fixem en el cas de França, bàsicament perquè és el del que més informació he trobat, el service de santé des Armées (SSA) va traslladar 36 pacients en sis vols, durant la primera onada de 2020, en un avió A330 de passatge configurat per al transport de pacients greus dins el territori francès i països veïns. A aquestes missions cal afegir-hi els trasllats fets per altres aeronaus de menor capacitat, tant civils com militars i d’ala fixa o rotatòria. De fet, a l’aeroport d’Orly es va muntar un dispositiu sanitari per acollir els pacients que serien traslladats amb aquests vectors.

L’afectació a les dependències d’ultramar franceses no va ser tan important, si bé al Carib sí que va fer falta traslladar pacients greus d’algunes illes cap a Guadalupe o Martinica. En tractar-se de territoris insulars on l’ús del vector aeri és molt habitual es van fer servir els helicòpters i avions habituals i, ocasionalment, algun dels helicòpters Puma d’un vaixell portahelicòpters de l’armada francesa que es va desplegar a la zona. És en aquesta mateixa zona del Carib on, entrat l’estiu, el SSA fa de nou diversos trasllats de pacient de la Guaiana cap a Guadalupe i Martinica. En aquest cas fent servir un A400M de càrrega adaptat a la funció MEDEVAC. Aquesta mateixa configuració es va fer servir a finals d’estiu a la metròpoli per moure 16 pacients més en quatre viatges.

L’arribada de les vacunes a principis del 2021 feien preveure que la situació pandèmica milloraria, però en aquests territoris d’ultramar no va ser així. El març de 2021, quan la vacunació encara era incipient, a l’illa de la Reunió, a l’Índic, van tenir la seva sobrecàrrega. I de nou es va plantejar la possibilitat d’evacuar pacients, i com que sembla que no era possible traslladar-los als països veïns, aquest cop cap a la metròpoli, a 11 hores de vol. En aquest trasllat es van moure quatre pacients fent servir un avió de passatgers comercial modificat expressament per aquesta tasca. Aquesta missió la van anomenar Hippocampe, cavallet de mar, que és el logotip dels equips SAMU de l’illa, i que es faria servir per a les missions futures.

Ja a finals d’estiu, una nova onada afecta greument els serveis sanitaris dels territoris del Carib, més escassos que els de la metròpoli. S’apliquen diverses mesures, com ara desplaçar centenars de sanitaris voluntaris des de diferents llocs de França cap als diferents hospitals de la zona. I també s’inicia un pont aeri, amb dues aeronaus diferents, per anar buidant les UCI a mesura que s’anaven omplint. En total, entre agost i setembre, es van fer 14! vols amb origen al Carib i un amb origen a la Polinèsia Francesa, amb escala també al Carib, totalitzant unes 22 hores de vol.

Amb tots aquests vols es van traslladar més de 140 pacients. Tal com van fer amb els trens, aquests pacients eren seleccionats en les UCI d’origen els dies previs al trasllat. Si complien els criteris, molt semblants als dels traslladats amb tren a la metròpoli durant la primera onada, es parlava amb la família per autoritzar el trasllat. Com us podeu imaginar, aquest va ser un dels punts més crítics, si traslladar els pacients uns centenars de quilòmetres ja generava reticències, aquí estem parlant de moure’ls milers de quilòmetres, canviar-los de continent. Pel que he escoltat en un reportatge, sembla que un acompanyant per pacient eren allotjats a París un cop els pacients eren hospitalitzats al seu centre de destí.

L’organització d’aquests vols va recaure en el SAMU de París, els mateixos que van organitzar els trasllats amb els TGV durant la primera onada. I en aquest pont aeri van aplicar-ne els aprenentatges, amb diferents adaptacions al vector. L’avió es va zonificar també, la part davantera, la primera classe, es va dedicar a zona de vida i descans. Una zona intermèdia separava aquesta part de l’aeronau de la part posterior que allotjava als pacients COVID, en aquesta zona es feia la vestimenta dels EPI.

Aquests pacients, entre 10 i 12 reposaven en unes lliteres distribuïdes en l’espai de butaques de l’avió. Aquesta distribució estava pensada per possibilitat la cura dels malalts en vol i alhora optimitzar-ne la càrrega i descàrrega.

Com en els trens, l’oxigen era un, o el, factor clau. Tots els pacients es van traslladar intubats, en ventilació mecànica i fins i tot algun en ECMO. El consum d’oxigen d’aquests pacients era elevat (FiO2 màxima del 0,6) i durant moltes hores dins l’avió. I a sobre la regulació de seguretat aèria és molt restrictiva pel que fa al transport d’oxigen; per aquests vols van aconseguir una autorització excepcional per transportar més oxigen del permès. Van fer servir grans bombes de qualificació aeronàutica amb sensors de concentració d’oxigen per poder detectar precoçment qualsevol fuita que hi pogués haver.

Un altre factor limitant en els trens, l’alimentació elèctrica, també era present a l’avió. Sembla que es va triar el model d’avió, l’Airbus A350 d’acord amb la disponibilitat d’aquests endolls a 220V, així i tot eren necessàries extensions per arribar a totes les lliteres. A més tots els aparells d’electromedicina porten bateries, que a les autoritats reguladores tampoc els agraden massa i se’n portaven de recanvi per poder aguantar tot el vol. A diferència dels trens, tots els aparells d’electromedicina eren iguals i proveïts pel SAMU de París, i no pels equips que feien el trasllat.

Aquests equips es van reclutar voluntàriament de diferents SAMU de França. A diferència dels trens, aquest personal acabava el servei a l’aeroport d’Orly, on era rellevat pels equips de les ambulàncies que els esperaven. En gran part per l’extensa durada de la missió. La tripulació sanitària d’aquests vols consistia en una desena de tècnics/socorristes, una infermera per pacient, un metge cada dos pacients, un metge cap de missió i un administratiu. Com en els trens la feina dels tècnics era molt important en la càrrega i descàrrega dels pacients. En aquest vector els pacients passaven de les ambulàncies a l’avió amb unes plataformes elevadores aeronàutiques que treballaven a les portes posteriors dels dos costats de l’avió.

Un cop a la porta, de nou la tècnica de la tortuga per entrar a l’aeronau, però un cop dins es posava el pacient sobre uns carretons de catering d’a bord per arribar a la llitera que li corresponia i instal·lar-lo allà. El procés de càrrega i descàrrega estava prou optimitzat arribant a descarregar un avió en prop d’una hora. L’ordre d’entrada i sortida estava planificat en funció de l’estabilitat dels pacients, deixant els “menys” greus més estona dins l’aeronau.

Un cop en vol, es mantenia la “rutina” d’una UCI qualsevol, amb les seves cures i manteniment de tractaments. Al voltant de les lliteres dels pacients s’havien establert “controls d’infermeria”, des d’on es podia vigilar l’estat del pacient i preparar les medicacions i cures necessàries.

A la part posterior de l’avió es va habilitar un petit espai com a “laboratori”, amb un parell d’iStat per fer bàsicament gasometries. Cal fer esment que aquests trasllats en fer-se en avions comercials pressuritzats que s’enlairen a nivell del mar pateixen dels efectes de variació de la pressió atmosfèrica. Sembla que en el cas d’aquests vols l’aeronau es va pressuritzar l’equivalent a 1500 metres d’altitud, una mica més baix que els vols ordinaris. A pesar d’això calia corregir l’oxigen mesurat tenint present la pressió atmosfèrica i ajustar la FiO2 corresponent.

Tot i que encara no he trobat cap publicació específica d’aquests trasllats, en les diferents xerrades i reportatges, afirmen que no va haver-hi cap complicació en cap pacient durant aquestes missions.

De nou em plantejo si tot aquest muntatge valia la pena. És cert que es fes el que es fes, tractant-se de territoris insulars calia fer-ho per aire. Però calia traslladar tots aquests pacients? No hauria estat millor desplaçar equipament i professionals? I fer servir els avions militars que ja tenen en comptes “d’inventar-se” aquesta configuració? I no es podien traslladar els pacients a països veïns més propers? Escoltant les xerrades i declaracions dels responsables d’aquestes missions van valorar tot això i les circumstàncies, com ara la implicació de l’exèrcit francès en conflictes a l’Àfrica Central, l’escassa infraestructura sanitària als territoris d’ultramar, pocs poblats, i la poca o nul·la capacitat dels països propers per rebre aquests pacients, els van fer decidir a emprendre aquestes missions. Potser si les missions prèvies dels trens no haguessin reeixit la decisió hauria estat una altra.

Saber-ne més

• Xerrada [EN] del Dr. Pierre Carli, del SAMU de París, al congrés de l’EUSEM de 2023.
• Seminari web [EN] de l’EUSEM sobre exemples d’adaptació dels sistemes d’emergències en temps de crisi. N’és un dels exemples.
• Pòdcast FrancoFOAM [FR] sobre el tema
• Reportatges de l’AP-HP i FranceInfo

Bibliografia

Crèdits de les fotos: presentacions i articles enllaçats a la bibliografia i al saber-ne més