Etiqueta: Arrítmies

TV o TSV: tan senzill com l’ABCDE

Aquesta és una altra entrada traduïda i adaptada del lloc Life in the Fast Lane.

VT versus SVT: It’s as easy as ABCDE

TV o no TV… aquesta és la qüestió*

La majoria de nosaltres coneixem bé aquesta pregunta. També és probable que ens sigui familiar una llarga llista de característiques de l’ECG “suggeridores” de taquicàrdia ventricular (TV). Per desgràcia, aquesta llista no sempre és intuïtiva i pot ser difícil de recordar i aplicar sota pressió durant l’atenció del pacient.

Com podem simplificar les coses?

L’autor ha passat els últims dies ideant un enfocament aplicable més fàcilment a aquest dilema habitual.

Una petita nota prèvia abans de començar…

Primer pla de la cara d'un home amb barba, amb cara de concentració. Sembla mirar una munt de fòrmules sobreimposades a la imatge, suggerint que està fent càlculs mentals complexes.
“Quina és la probabilitat?” – Com gran part del que fem a la medicina d’urgències, el diagnòstic de taquicàrdia ventricular a l’ECG es basa en el càlcul de probabilitats.
  • Abans de mirar el traç, hem de saber que el 70% de les taquicàrdies regular de complex ample són TV. La història d’un infart de miocardi, malaltia cardíaca estructural o l’edat avançada fa que sigui encara més probable.
  • Cap característica única de l’ECG és “diagnòstica” de TV.
  • Tanmateix, la presència de qualsevol de les cinc característiques següents a l’ECG és altament específica per a TV (90-100%).

Presentem l’abordatge ABCDE: CINC preguntes ràpides i senzilles per a qüestionar-se un mateix…

#1: A per A_mplitud de QRS

Com d’amples són els complexos QRS?

Fent servir un límit de més de 200 ms, tenim una especificitat del 85-90% per a TV. Per sota d’això, hi ha massa solapament entre TV i taquicàrdia supraventricular (TSV) amb aberrància.

Tingueu en compte que variants com la taquicàrdia del tracte de sortida del ventricle dret (RVOT) poden demostrar duracions QRS més curtes; per tant, un QRS més estret no exclou TV.

#2: B per B_arreja de complexos

Hi ha una dissociació auriculoventricular (AV)?

Qualsevol evidència de dissociació AV és altament específica per a TV:

  • Complexos P i QRS a diferents freqüències.
  • Complexos de captura: on el nòdul sinoauricular captura transitòriament els ventricles, produint un complex QRS normal aïllat.
  • Batecs de fusió: es produeixen quan un batec sinusal i un ventricular coincideixen per produir un complex híbrid (vegeu batec de Dressler).
Tira de ritme d'un electrocardiograma que mostra bàsicament un traç de complexos amples i alts. En el tercer complexe, també una mica ample, però menys que els altres i més baix, una fletxa ens porta a un text que diu: "El complex QRS és ample i té una aparença entre els batecs normals i els d'origen ventricular, com el de la dreta. Això és un batec de fusió." Els següents sis complexos són idèntics als dos primers, els dos següents tenen una morfologia diferent, més estrets i baixos, més semblants a un complexe supraventricular normal. Un parell de fletxes ens porten al text següent: "Aquests batecs són, probablement, supraventriculars que han aconseguit passar i despolaritzar els ventricles. S'anomenen complexos de captura. En aquests es pot apreciar una Q profunda que indica infart previ." Els següents tres complexes són com els primers
Taquicàrdia Ventricular amb batecs de fusió i complexos de captura. Traduït d’ECGWaves

#3: C per C_oncordança

Si només pogués fer una pregunta, seria aquesta: el complex QRS s’assembla a alguna forma d’aberració?

La concordança precordial (una falta de complex RS en V1-6) és del 97% específica per a TV.

La concordança positiva (esquerra) es refereix a complexos totalment positius a V1-6, sense que es vegin complexos rS. A la inversa, la concordança negativa (dreta) són complexos totalment negatius (QS) a V1-6.

Dues fotografies d'un traçat electrocardiogràfic de derivacions precordials. En la imatge de l'esquerra tots els complexes són amples en la seva base (> de 3mm, 120ms, d'amplada) i totes les derivacions són totalment positives. En la imatge de la dreta també són amples però els complexos són totalment negatius
Concordança positiva (esquerra): Complexos totalment positius a V1-6
Concordança negativa (dreta): Complexos totalment negatius (QS) a V1-6

#4: D per D_esviació de l’eix

Hi ha un eix extrem?

La presència d’un eix extrem (-90 a -180 graus) és altament específica per a TV (90%).

Busqueu una ona R dominant a aVR per a referència ràpida. Sempre considereu la pertorbació metabòlica (K, bloqueig de canals de Na, acidosi).

Registre electrocardiogràfic de les derivacions D.I, D.II, VR i VL, em que podem apreciar que a VR hi ha una ona R (positiva) prominent, mentre a D.II és un complex QS (negatiu, sense ona R) molt marcat. Tant D.I i VL mostren un complex rS majoritàriament negatiu
Eix extrem: Ona R dominant a VR, ona S dominant a D.I i D.II

#5: E per E_mpit**

La part inicial del QRS és ràpida o lenta?

La TSV amb aberració i TV difereixen en la forma en què despolaritzen a la xarxa His-Purkinje:

  • La TV es propaga des del múscul ventricular, amb un temps inicial de conducció de miòcit a miòcit lent. Això provoca una component inicial del QRS retardada/lenta.
  • La TSV amb aberració mostra una deflexió QRS inicial molt dreta i afilada que prové del feix ventricular preservat.
En la TV, el temps fins al pic de despolarització sovint s’allarga fins més de 40 ms a V1 o V2.

La puntuació de Taquicàrdia Ventricular “VT Score”

Encara que la presència de qualsevol dels punts anteriors apunta cap a TV, l’autor és una persona de números. Si el temps ho permet, ens agrada saber la probabilitat amb la qual estem tractant el problema.

Per això, la puntuació de TV és ideal. Utilitza criteris d’alta especificitat per donar-nos un percentatge de probabilitat que això que veiem a l’ECG sigui una TV.

Qualsevol puntuació de 3 o més té una especificitat del 99,6-100% per a TV.

Taula resum de la puntuació per a determinar la presència de taquicàrdia ventricular en un electrocardiograma. A la part inferior dreta hi ha un quadre amb l'especificitat de la puntuació davant la presència de més o menys ítems dels llistats. La puntuació és la següent: 0 punts: 15% específic 1 punt: 55% 2 punts: 78% 3 punts: 99.6% 4 punts: 100% La resta de la taula ens mostra els set ítems, cadascun dins d'un requadre groc, cinc al costat dret de la taula i els dos restants sobre el quadre anterior. Els ítems són: - Ona R dominant a VR - No Complex RS de V1 a V6 - Temps al pic D.II > 50 ms - Dissociació AV (2 punts) - Osca a l'ona S a V1 - Ona R dominant a V1 - Empit R > 40 ms a V1 o V2
Puntuació de TV: de The VT score: a novel approach to electrocardiographic diagnosis of VT

Com podeu veure, està format en gran part per l’aproximació ABCDE que hem discutit anteriorment.

Una osca a l’ona S a V1 (coneguda com a senyal de Josephson) és un altre signe altament específic de TV (97-100%). Es tracta d’una fragmentació del nadir de l’ona S, probablement causada per la fibrosi deguda a infarts anteriors.

Probablement, podríem haver afegit una lletra F per a la fragmentació de l’ona S a V1 i fer l’abordatge ABCDEF.

Però no podem guanyar sempre…

Doncs, amb aquestes eines ara podem encertar-la sempre, no?

Desafortunadament, no sempre. Malgrat seguir un enfocament estructurat, alguns ritmes encara poden generar dubtes.

  • En pacients inestables la decisió és fàcil: necessiten electricitat
  • En pacients estables amb taquicàrdia complexa ampla regular, es pot considerar augmentar la velocitat del paper, utilitzar les derivacions de Lewis o provar amb adenosina.

*Nota de traducció: l’original fa referència a VT or not VT, fent referència a la famosa escena de Hamlet

**Empit és un mot poc habitual, però de significat prou descriptiu: Pujada, costa, molt inclinada per a referir-nos al pendent del QRS.

Més lectures útils

Biblioteca ECG LITFL

La puntuació de TV.

Seguretat de l’adenosina en taquicàrdia amb complex ample regular.

Més lectures

Síndrome de Bundgaard

Arrel d’aquesta piulada:

he descobert una nova síndrome arritmogènica. Us tradueixo l’article del lloc web Life in the Fastlane (CC BY-NC-SA), que m’ha semblat molt entenedor

Bundgaard et al van introduir  el 2018 una nova síndrome arritmogènica que predisposa a la fibril·lació auricular, taquicàrdia ventricular i mort sobtada cardíaca. La van anomenar “síndrome familiar de depressió del segment ST”

  • Els electrocardiogrames revisats de 5 famílies sense relació entre elles mostraven un patró consistent de depressió difusa del segment ST d’aspecte còncau, en absència de malaltia coronària o isquèmia. A diferència d’altres trastorns genètics com la síndrome de Brugada la síndrome del QT llarg, aquests canvis es mantenen estables al llarg del temps, només accentuats per l’exercici.
  • Els individus afectats presenten diferents evolucions de la malaltia, però habitualment es mantenen asimptomàtics fins que apareixen taquiarrítmies, sovint fibril·lació auricular amb episodis posteriors de TV/FV que porten a la mort sobtada.
Diagnòstic de la  “Síndrome familiar de depressió del segment ST”
  1. Depressió inexplicable del segment ST, d’aspecte còncau, en almenys 7 derivacions, uns 90ms després del punt J
  2. Elevació del ST a aVR > 0.1mV
  3. Els canvis a l’ECG són persistents en el temps
  4. Patró d’herència autosòmica dominant

Els autors proposen aquests criteris diagnòstics, remarcant la importància d’excloure isquèmia, malaltia cardíaca estructural i alteracions metabòliques abans d’etiquetar aquesta depressió del ST com a “inexplicable”

Altres criteris diagnòstics secundaris són l’accentuació observada amb l’exercici en alguns individus i la presència d’una osca a la part ascendent del segment ST. Segons les limitades observacions d’individus afectats sembla que l’aparició de complicacions no es relaciona amb l’edat

Bundgaard syndrome NEJM 2018 labels Síndrome de Bundgaard, NEJM 2018
  • (A) Depressió còncava del segment ST a les derivacions I, II, aVL, aVF, V2-V6
  • (B) Elevació del segment ST a aVR
  • (C) Osca visible a la parta ascendent del segment ST en les derivacions precordials, més prominents a  V3-V4
Bundgaard syndrome NEJM 2018 labels waves
Significat clínic: us sona familiar?
  • El patró de “depressió difusa del ST coexistent amb elevació del ST a aVR” ens hauria de sonar. En el dolor toràcic agut ens hauria de preocupar que una insuficiència del Tronc Comú provoqués una isquèmia greu. Tot i que actualment aquest patró no es creu que sigui indicatiu d’oclusió aguda aquests pacients haurien de passar pel cateterisme cardíac després del tractament mèdic
  • Els pacients afectats per aquesta síndrome amb dolor toràcic poden ser diagnosticats erròniament d’un quadre isquèmic agut.  Les analítiques i angiografia anodina en combinació amb la naturalesa “estàtica” d’aquest patró ens haurien de fer sospitar aquesta síndrome familiar de depressió del ST i impulsar la investigació i cribratge familiar
  • El diagnòstic genètic de malalties cardiovasculars en els individus afectats va ser negatiu i en el moment actual no es coneix la seqüència genètica causant
Altres exemples
Exemple 1
Bundgaard syndrome Example 001
Exemple 2
Bundgaard syndrome Example 003
Exemple 3
Bundgaard syndrome Example 004
 
Referències

Adenosina en una sola xeringa

L’adenosina és un tractament habitual per a tractar la Taquicàrdia Supraventricular (TSVP). Hi ha força debat sobre si és el millor tractament o no, però no hi entrarem aquí. Dono per fet que abans de decidir l’administració d’aquest fàrmac s’han provat altres solucions amb menys efectes secundaris, com la Maniobra de Valsalva Modificada.

Aquesta adenosina té un temps de vida molt curt en sang, d’uns pocs segons. Això fa que si volem que faci l’efecte que busquem, la pausa sinusal, haguem d’administrar-lo en una embolada molt ràpida. Habitualment ho fem seleccionant una bona vena proximal per a inserir el catèter endovenós, administrant la dosi prescrita d’adenosina en embolada directe seguit immediatament d’una embolada de neteja de la via amb sèrum fisiològic.

Habitualment ho feia muntant una clau de 3 vies al catèter, oberta per a la xeringa de la medicació i per a una altra xeringa amb 20cc de SF. Al moment d’administrar la medicació injectava primer l’adenosina i immediatament després el SF. Doncs bé, dic feia perquè hi ha literatura que diu que el que es pot fer és diluir l’adenosina fins a 20 cc de SF i administrar-ho amb una sola embolada.

Més senzill, més ràpid i igual d’efectiu

Referències

https://emergencymedicinecases.com/em-quick-hits-february-2020/ https://rebelem.com/single-syringe-adenosine-for-svt/

L’article: McDowell M, Mokszycki R, Greenberg A, Hormese M, Lomotan N, Lyons N. Single‐syringe Administration of Diluted Adenosine. Acad Emerg Med. gener 2020;27(1):61-3.