Aquesta és una entrada traduïda, de nou del lloc web Life in the Fastlane
Síndrome coronària aguda en el context de reaccions al·lèrgiques o anafilàctiques, normalment secundària al vasoespasme coronari al·lèrgic
Aquest trastorn d’hipersensibilitat coronària el va descriure originalment Kounis el 1991 com a “síndrome coronària aguda associada a reacció al·lèrgica”.
- Conegut també com a “angina al·lèrgica”, “infart de miocardi al·lèrgic”, or “trastorn d’hipersensibilitat coronària”, els canvis vasoespàstics que es veuen en la Síndrome de Kounis no sempre condueixen a l’infart.
- Induïda per diverses condicions, medicaments, exposicions ambientals, aliments i stents coronaris. Els desencadenants més comuns són els antibiòtics (28%) i les mossegades d’insectes (23%).
Fisiopatologia de la Síndrome de Kounis
- El mecanisme subjacent no s’entén del tot i se n’han proposats dos. Les reaccions al·lèrgiques, d’hipersensibilitat, anafilàctiques i anafilactoides estan associades a la síndrome de Kounis.
- Es creu que la isquèmia es deu a l’alliberament de citocines inflamatòries i l’activació inadequada de les plaquetes a través de l’activació dels mastòcits, que condueix al vasoespasme de les artèries coronàries i/o l’erosió o ruptura d’una placa d’ateroma.
- A més de les artèries coronàries, afecta també les artèries cerebrals i mesentèriques.
- S’han proposat també altres mecanismes, com ara que la hipoperfusió miocàrdica global succeeix a causa de la vasodilatació sistèmica i la disminució del retorn venós en el context de l’anafilaxi.
La síndrome de Kounis és una malaltia ubiqua que representa un magnífic paradigma natural i el propi experiment de la natura en una ruta que desencadena finalment en casos d’espasme d’artèria coronària i ruptura de placa. La síndrome de Kounis no sembla ser una malaltia rara, però si una entitat clínica poc freqüent que ha revelat que els mediadors alliberats de les mateixes cèl·lules inflamatòries també són presents en esdeveniments coronaris aguts d’etiologia no al·lèrgica. Aquestes cèl·lules no només estan presents a la regió culpable abans de l’erosió o ruptura de la placa, sinó que alliberen el seu contingut just abans de l’afectació coronària.
Kounis 2016
Tipus de síndrome de Kounis
L’angina al·lèrgica vasoespàstica, l’IAM al·lèrgic i la trombosi d’stent amb trombe oclusiu infiltrat per eosinòfils i/o mastòcits constitueixen les tres variants reportades d’aquesta síndrome.
| Tipus | Història cardíaca | Canvis patològics |
| I | Artèries coronàries normals Sense factors de risc de cardiopatia isquèmica | Vasoespasme d’artèria coronària |
| II | Placa ateromatosa inactiva preexistent | Erosió o ruptura de la placa causa vasoespasme o infart |
| III | Stent coronari previ | Trombosi d’stent secundària a activació plaquetària |
Significança clínica
- La diagnosi i tractament requereix atenció tant per la patofisiologia cardíaca com l’anafilàctica
- La morfina s’ha d’evitar en la síndrome de Kounis, ja que podria estimular l’alliberament d’histamina i exacerbar el vasoespasme induït pels mastòcits
- Alguns autors advoquen per la cautela en l’ús d’adrenalina, ja que podria agreujar la isquèmia coronària en empitjorar el vasoespasme
- Els canvis a l’ECG sovint es resolen després del tractament i retirada de l’insult al·lèrgic subjacent
- Els pacients que vagin a angiografia milloraran dels seus canvis vasoespàstics amb l’administració de nitroglicerina intracoronària
Abordar la síndrome de Kounis (KS) com una entitat separada en les guies clíniques de la Síndrome Coronària Aguda és imperatiu, ja que el tractament convencional de pacients amb SCA podria no ser necessari per a tots els pacients amb KS. En general, el pronòstic de KS és millor que per a la síndrome coronària aguda “convencional”. Això es pot explicar per diverses raons, incloent-hi la història coneguda d’al·lèrgia al desencadenant, la presència d’altres manifestacions al·lèrgiques i l’administració precoç de la teràpia mèdica que és efectiva en la majoria de casos.
Abdelghany 2017
Història de la Síndrome de Kounis
1950 – Pfister i Plice publiquen el primer cas d’un infart agut de miocardi durant una reacció al·lèrgica perllongada a penicil·lina
1991 – Kounis i Zavras publiquen la primera descripció completa de la fisiopatologia, etiologia i simptomatologia clínica de l’espasme d’artèria coronària induïda per la histamina i la “síndrome anginosa al·lèrgica”
1998 – Braunwald categoritza l’angina al·lèrgica en un subgrup d’oclusions coronàries dinàmiques afirmant que “reaccions al·lèrgiques amb mediadors com la histamina o leucotriens que actuen sobre el múscul llis vascular coronari” poden induir l’angina vasoespàstica
2008 – Biteker et al publiquen el primer de quatre casos de nens que presenten síndrome de Kounis. Expliquen el cas d’una nena de 9 anys, prèviament sana, que va ser picada diversos cops per abelles al cap i coll. Va presentar una erupció eritematosa a la cara, coll i braços i es va queixar de dolor toràcic que irradiava a coll.
L’ECG mostrava elevació del segment ST a D.II, D.III, VF, i V5–V6 compatible amb IAM de cara inferior. L’ecografia mostrava hipomotilitat de la paret inferior i una fracció d’ejecció del 50%. A l’analítica s’obtenia una troponina I de 4.3 ng/ml; CK-MB de 342 U/l; triptasa sèrica de 45 μg/l, i IgE de 190 IU/ml. L’angiografia coronària mostrava artèries coronàries normals. La pacient es va tractar amb antihistamínics orals i prednisolona. Cinc dies després de l’admissió els marcadors cardíacs i els nivells sèrics de triptasa es trobaven en el rang normal, les anomalies electrocardiogràfiques s’havien resolt i l’ecocardiografia mostrava una regressió de la motilitat ecogràfica anormal de la cara inferior.
Biteker 2009
Van concloure:
El diagnòstic d’aquesta malaltia única s’ha de tenir en compte quan el dolor toràcic agut s’acompanya de símptomes al·lèrgics, canvis electrocardiogràfics i elevació dels enzims cardíacs. Tots els pacients admesos a urgències amb dolor toràcic i elevació de l’ST haurien de ser interrogats per insults al·lèrgics.
Biteker 2009
2012 – Síndrome de Kounis s’associa amb respostes d’hipersensibilitat i implantació d’stents coronaris.
Casos d’exemple
Exemple 1 (Memon et al)
Home de 75 anys amb antecedents de diabetis mellitus, hipertensió i hiperlipidèmia que arriba a urgències amb disúria i febre. Se li administra ceftriaxona intravenosa per la sospita de sèpsia d’origen urinari. Immediatament després de la injecció desenvolupa una erupció macular eritematosa, hipotensió i taquicàrdia seguida d’activitat elèctrica sense pols i aturada cardíaca.
Es va administrar adrenalina intravenosa seguint el protocol de SVA i un cop recuperada la circulació espontània s’obté el següent ECG.
Font: Síndrome coronaria aguda al·lèrgica (Síndrome de Kounis)
El pacient també va rebre difenhidramina, famotidina i metilprednisolona intravenoses. Els electrocardiogrames següents, fets 5 i 15 minuts després mostren normalització dels segments ST.
Font: Síndrome coronaria aguda al·lèrgica (Síndrome de Kounis)
No va mostrar ascens de troponines i se li va donar l’alta a domicili en condició estable, amb una prova d’esforç que no va mostrar evidència d’isquèmia.
Referències
Articles originals
- Pfister CW, Plice SG. Acute myocardial infarction during a prolonged allergic reaction to penicillin. Am Heart J. 1950 Dec;40(6):945-7.
- Kounis NG, Zavras GM, Soufras GD, Kitrou MP. Hypersensitivity myocarditis. Ann Allergy. 1989 Feb;62(2):71-4
- Kounis NG, Zavras GM. Histamine-induced coronary artery spasm: the concept of allergic angina. Br J Clin Pract. 1991; 45(2): 121-128 [Primera descripció complerta de la fisiopatologia, etiologia i simptomatologia clínica de la síndrome d'”angina al·lèrgica”.]
- Nikolaidis LA, Kounis NG, Gradman AH. Allergic angina and allergic myocardial infarction: a new twist on an old syndrome. Can J Cardiol. 2002 May;18(5):508-11 [Primera descripció dels primers dos tipus de la síndrome de Kounis]
- Kounis NG. Kounis syndrome (allergic angina and allergic myocardial infarction): a natural paradigm? Int J Cardiol. 2006 Jun 7;110(1):7-14 [Descripció completa de la síndrome de Kounis]
- Kounis NG, Mazarakis A, Tsigkas G, Giannopoulos S, Goudevenos J. Kounis syndrome: a new twist on an old disease. Future Cardiol. 2011 Nov;7(6):805-24
- Kounis NG, Giannopoulos S, Tsigkas GG, Goudevenos J. Eosinophilic responses to stent implantation and the risk of Kounis hypersensitivity associated coronary syndrome. Int J Cardiol. 2012 Apr 19;156(2):125-32 [La síndrome de Kounis s’associa a respostes d’hipersensibilitat i implantació d’stents coronaris]
- Kounis NG. Coronary hypersensitivity disorder: the Kounis syndrome. Clin Ther. 2013 May;35(5):563-71
- Kounis NG. Kounis syndrome: an update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis and therapeutic management. Clin Chem Lab Med. 2016 Oct 1;54(10):1545-59
Articles de revisió
- Braunwald E. Unstable angina: an etiologic approach to management. Circulation. 1998 Nov 24;98(21):2219-22.
- Zavras GM, Papadaki PJ, Kokkinis CE, Kalokairinov K, Kouni SN, Batsolaki M, Gouvelou-Deligianni GV, Koutsojannis C. Kounis syndrome secondary to allergic reaction following shellfish ingestion. Int J Clin Pract. 2003 Sep;57(7):622-4 [Primera publicació d’un cas fent servir el terme “síndrome de Kounis”]
- Nemmar A, Hoet PH, Vermylen J, Nemery B, Hoylaerts MF. Pharmacological stabilization of mast cells abrogates late thrombotic events induced by diesel exhaust particles in hamsters. Circulation. 2004 Sep 21;110(12):1670-7 [Estudi experimental que mostra que els esdeveniments trombòtics tardans es poden inhibir amb l’ús de cromoglicat sòdic i dexametasona]
- Biteker M, Duran NE, Biteker FS, Ertürk E, Aykan AC, Civan HA, Ozkan M. Kounis syndrome secondary to amoxicillin/clavulanic acid use in a child. Int J Cardiol. 2009 Jul 24;136(1):e3-5
- Biteker M, Duran NE, Biteker FS, Civan HA, Kaya H, Gökdeniz T, Yildiz M, Ozkan M. Allergic myocardial infarction in childhood: Kounis syndrome. Eur J Pediatr. 2010 Jan;169(1):27-9 [Primer estudi clínic descrivint la freqüència de la síndrome de Kounis en la infància]
- Lopez PR, Peiris AN. Kounis syndrome. South Med J. 2010 Nov;103(11):1148-55 [Revisió exhaustiva de la síndrome de Kounis]
- Caglar FN, Caglar IM, Coskun U, Ugurlucan M, Okcun B. Kounis syndrome: myocardial infarction secondary to an allergic insult–a rare clinical entity. Acta Cardiol. 2011 Aug;66(4):559-62
- Abdelghany M, Subedi R, Shah S, Kozman H. Kounis syndrome: a review article on epidemiology, diagnostic findings, management and complications of allergic acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2017;232:1–4.
- Memon et al. Allergic acute coronary syndrome (Kounis syndrome). Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015 Jul; 28(3): 358–362
Més lectures
En línia
- Wiesbauer F, Kühn P. ECG Yellow Belt online course: Become an ECG expert. Medmastery
- Wiesbauer F, Kühn P. ECG Blue Belt online course: Learn to diagnose any rhythm problem. Medmastery
- Rawshani A. Clinical ECG Interpretation ECG Waves
- Smith SW. Dr Smith’s ECG blog.
Llibres de text
- Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care. 2e, 2019
- Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiogram in Clinical Medicine. 1e, 2020
- Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
- Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
- Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
- Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography 1e, 2009
- Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
- Mattu A, Brady W. ECG’s for the Emergency Physician Part I 1e, 2003 and Part II
- Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care 1e, 2004