Cassidy T, Cadogan M, Cadogan TC and M. BRASH syndrome [Internet]. Life in the Fast Lane • LITFL. 2021 [citat 6 desembre 2023]. Disponible a: https://litfl.com/brash-syndrome/
Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A. Role of the venous return in critical illness and shock: part II-shock and mechanical ventilation. Crit Care Med. febrer 2013;41(2):573-9.
Henderson WR, Griesdale DE, Walley KR, Sheel AWW. Clinical review: Guyton – the role of mean circulatory filling pressure and right atrial pressure in controlling cardiac output. Critical Care. 1 desembre 2010;14(6):243.
Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. abril 2003;31(4):1250-6.
Marini JJ. Dynamic hyperinflation and auto-positive end-expiratory pressure: lessons learned over 30 years. Am J Respir Crit Care Med. 1 octubre 2011;184(7):756-62.
Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Bedside ultrasound in resuscitation and the rapid ultrasound in shock protocol. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254.
Fil original del twitter del Dr Nick Mark que tradueixo i adapto com a entrada de blog perquè crec que és interessant.
Ampul·la de Bicarbonat sòdic 1 molar
Probablement has sentit dir que el bicarbonat s’ha de convertir en CO2 per augmentar el pH. “No donis bicarbonat si no pots augmentar la ventilació”. Però quina quantitat de CO2 hi ha en una ampolla de bicarbonat de sodi?
El bicarbonat de sodi augmenta el pH en enllaçar-se amb ions H+ i convertir-se en CO2 i aigua. Per als més setciències , aquí teniu la fórmula.
HCO3- (aq) + H+ (aq) --> CO2 (g) + H2O (l)
Això significa que, igual que quan afegim Alka-Seltzer a l’aigua, quan donem bicarbonat de sodi alliberem CO2 i augmentem el pH! De fet, l’ingredient principal de l’Alka-Seltzer és el bicarbonat de sodi!
Quina quantitat de CO2 obtenim d’una ampolla de bicarbonat? En un vial de 50 ml de bicarbonat sòdic 1M (1 molar) tenim 50 mEq = 0,05 mols de NaHCO3. Per tant, assumint que la reacció s’executa completament, aconseguim 0,05 mols de CO2. Però quant és això?
1 mol de CO2 ocupa 22,4 L a temperatura i pressió normals (STP). Utilitzant la llei del gas ideal, calculem que a 37 ºC són 23,3 L. Això significa que aquest vial de 50ml de bicarbonat 1M conté:
0,05 mols * 23,3 L/mol = 1,16 L de CO2
1,16 litres de CO2!? Això és moltíssim més del que esperava. En repòs, una persona exhala 200 ml de CO2/min!
Això és tant que en realitat podem observar l’increment en el CO2 final exhalat després d’administrar una ampolla de bicarbonat. Aquí tenim un experiment realitzat en gossos anestesiats: l’ETCO2 final exhalat va augmentar aproximadament un 25%.
Si la fisiologia humana es comporta de forma similar a la dels gossos (un augment del 25% en l’excreció de CO2), passaríem de 200 ml/min a 250 ml/min. Així doncs:
1,16 L / 50 ml/min = 23 min
Això significa que es trigaran 23 minuts a eliminar el CO2 addicional produït per una ampolla de bicarbonat!
Val la pena assenyalar que el CO2 d’una infusió de bicarbonat és trivial: una infusió de bicarbonat consistent en 150 ml de bicarbonat 1M en 1 litre de glucosat al 5%, generalment a un ritme de 100-150 ml/h.
150 mEq/L * 125 ml/h = 18 mEq/h * 23 ml CO2/mEq = 417 ml/h = 7 ml CO2/min
Aquesta infusió només produeix uns pocs mil·lilitres addicionals de CO2 per minut!
Encara hi ha un altre aspecte sobre el bicarbonat. Potser has vist com el nivell de SpO2 d’algú augmenta després d’administrar-ne. Això és cert… però no necessàriament és una cosa bona! Recordem la corba de dissociació de l’oxihemoglobina:
Imaginem algú amb acidosi severa (pH=6,8) i hipòxia moderada (PaO2=60); la seva SpO2 és terrible (65%). Si li administrem una ampolla de bicarbonat, amb la mateixa PaO2, ara tindrà una millor Saturació (90%)… però tot el que hem fet és empènyer l’O2 de nou cap a l’hemoglobina! En realitat, no hem millorat la distribució d’O2!
Recorda que tot i que el bicarbonat pot fer que les coses sembli millor temporalment, no soluciona el problema! Com un amic va dir: “el bicarbonat és com les faixes de l’UCI”.
L’objectiu d’aquesta entrada no és “no utilitzar bicarbonat”, sinó recordar que una ampolla de bicarbonat té un impacte significatiu! Donar repetidament i sovint dosis de bicarbonat, especialment a algú amb una ventilació minut màxima, probablement no l’ajudarà gaire.
Bonus: això és un gran experiment científic per fer amb nens o estudiants. Combina bicarbonat de cuina amb vinagre i observa com el CO2 omple els globus. Mesura el pH amb paper de tornassol. Si ho fas en un recipient tancat sense espai per al gas, el pH no canviarà tant!
Nota: per a traduir aquesta entrada he fet servir, en part, ChatGPT i el sempre estimat corrector de softcatalà.
La majoria de nosaltres coneixem bé aquesta pregunta. També és probable que ens sigui familiar una llarga llista de característiques de l’ECG “suggeridores” de taquicàrdia ventricular (TV). Per desgràcia, aquesta llista no sempre és intuïtiva i pot ser difícil de recordar i aplicar sota pressió durant l’atenció del pacient.
Com podem simplificar les coses?
L’autor ha passat els últims dies ideant un enfocament aplicable més fàcilment a aquest dilema habitual.
Una petita nota prèvia abans de començar…
“Quina és la probabilitat?” – Com gran part del que fem a la medicina d’urgències, el diagnòstic de taquicàrdia ventricular a l’ECG es basa en el càlcul de probabilitats.
Abans de mirar el traç, hem de saber que el 70% de les taquicàrdies regular de complex ample són TV. La història d’un infart de miocardi, malaltia cardíaca estructural o l’edat avançada fa que sigui encara més probable.
Cap característica única de l’ECG és “diagnòstica” de TV.
Tanmateix, la presència de qualsevol de les cinc característiques següents a l’ECG és altament específica per a TV (90-100%).
Presentem l’abordatge ABCDE: CINC preguntes ràpides i senzilles per a qüestionar-se un mateix…
#1: A per A_mplitud de QRS
Com d’amples són els complexos QRS?
Fent servir un límit de més de 200 ms, tenim una especificitat del 85-90% per a TV. Per sota d’això, hi ha massa solapament entre TV i taquicàrdia supraventricular (TSV) amb aberrància.
La concordança precordial (una falta de complex RS en V1-6) és del 97% específica per a TV.
La concordança positiva (esquerra) es refereix a complexos totalment positius a V1-6, sense que es vegin complexos rS. A la inversa, la concordança negativa (dreta) són complexos totalment negatius (QS) a V1-6.
Concordança positiva (esquerra): Complexos totalment positius a V1-6 Concordança negativa (dreta): Complexos totalment negatius (QS) a V1-6
#4: D per D_esviació de l’eix
Hi ha un eix extrem?
La presència d’un eix extrem (-90 a -180 graus) és altament específica per a TV (90%).
Busqueu una ona R dominant a aVR per a referència ràpida. Sempre considereu la pertorbació metabòlica (K, bloqueig de canals de Na, acidosi).
Eix extrem: Ona R dominant a VR, ona S dominant a D.I i D.II
La TSV amb aberració i TV difereixen en la forma en què despolaritzen a la xarxa His-Purkinje:
La TV es propaga des del múscul ventricular, amb un temps inicial de conducció de miòcit a miòcit lent. Això provoca una component inicial del QRS retardada/lenta.
La TSV amb aberració mostra una deflexió QRS inicial molt dreta i afilada que prové del feix ventricular preservat.
En la TV, el temps fins al pic de despolarització sovint s’allarga fins més de 40 ms a V1 o V2.
La puntuació de Taquicàrdia Ventricular “VT Score”
Encara que la presència de qualsevol dels punts anteriors apunta cap a TV, l’autor és una persona de números. Si el temps ho permet, ens agrada saber la probabilitat amb la qual estem tractant el problema.
Per això, la puntuació de TV és ideal. Utilitza criteris d’alta especificitat per donar-nos un percentatge de probabilitat que això que veiem a l’ECG sigui una TV.
Qualsevol puntuació de 3 o més té una especificitat del 99,6-100% per a TV.
Com podeu veure, està format en gran part per l’aproximació ABCDE que hem discutit anteriorment.
Una osca a l’ona S a V1 (coneguda com a senyal de Josephson) és un altre signe altament específic de TV (97-100%). Es tracta d’una fragmentació del nadir de l’ona S, probablement causada per la fibrosi deguda a infarts anteriors.
Probablement, podríem haver afegit una lletra F per a la fragmentació de l’ona S a V1 i fer l’abordatge ABCDEF.
Però no podem guanyar sempre…
Doncs, amb aquestes eines ara podem encertar-la sempre, no?
Desafortunadament, no sempre. Malgrat seguir un enfocament estructurat, alguns ritmes encara poden generar dubtes.
En pacients inestables la decisió és fàcil: necessiten electricitat
En pacients estables amb taquicàrdia complexa ampla regular, es pot considerar augmentar la velocitat del paper, utilitzar les derivacions de Lewis o provar amb adenosina.
*Nota de traducció: l’original fa referència a VT or not VT, fent referència a la famosa escena de Hamlet
**Empit és un mot poc habitual, però de significat prou descriptiu: Pujada, costa, molt inclinada per a referir-nos al pendent del QRS.
, aquí teniu la fórmula.
