EMERMEDPIRINEUS

Podeu trobar aquesta entrada en format àudio a l’empod.cat.

L’Escala de Coma de Glasgow (GCS per les inicials en anglès) és una eina de valoració del nivell de consciència d’una persona. Com que la mateixa definició del que és la consciència ja és confusa, és evident que la valoració que en puguem fer tampoc serà gaire precisa.

Aquesta escala la publiquen Teasdale i Jennet en un article al Lancet l’any 1974 ⁠(2)⁠ amb la intenció de millorar el registre que es feia fins aleshores de l’estat de consciència i la seva alteració. Inicialment no es considerava cap puntuació, ni global ni per cap dels tres elements que mesura, i en el cas de l’avaluació motora no incloïa la flexió anormal que es va afegir en una revisió posterior.

L’escala assoleix força èxit, inicialment quan proposa un registre per a infermeria i més endavant quan es va afegint al currículum de diferents certificacions, com l’ATLS, i s’integra en altres escales com l’APACHE II (usada per a determinar el nivell de gravetat d’un pacient). Actualment s’usa en uns 80 països i està traduïda a uns 60 idiomes. L’any 1982 es publica una versió per a població pediàtrica (3), recomanant-se l’ús d’aquesta per a menors de 6 anys.

L’any 2014, 40 anys després de la publicació original, Teasdale i altres autors publiquen un article (4)⁠ en què expliquen les vicissituds d’aquesta escala al llarg del temps, intenten rebatre les crítiques que se li han fet i identifiquen tant els punts de millora com on s’usa malament l’escala. Alhora publiquen una pàgina web glasgowcomascale.org (5)⁠ on recopilen la informació i les recomanacions que fan per a usar correctament aquesta eina.

L’escala valora tres ítems: les respostes ocular, verbal i motora. En l’article original per a cada un d’aquests ítems s’anotava la descripció «estàndard», però de seguida se li va donar una puntuació a cada resposta. La puntuació mínima per a cada ítem és 1, que correspon a la no resposta davant l’estimulació. Podem veure com es puntua en la taula següent:

En les recomanacions s’insisteix a donar la puntuació separada per a cada un dels ítems per a cada pacient concret i deixar la suma de les puntuacions (el que anomenen com a Glasgow Coma Score) per a la investigació i agrupació de pacients.

La millor forma de valorar l’escala en un pacient concret és seguint les instruccions de la fulla d’ajuda (1)⁠. El moment en què fem aquesta valoració també és molt important, especialment per al traumatisme cranioencefàlic (TCE). Quedar-nos amb la mesura abans de la reanimació pot fer-nos sobreestimar el nivell de gravetat del pacient, però alhora en funció de les nostres actuacions (p. ex. intubació) podem fer no valorable aquesta informació i impedir fer cap pronòstic del pacient.

Començarem COMPROVAnt si hi ha algun element que dificulti la valoració (p.ex. si està intubat no podrà parlar, si té un gran edema palpebral no podrà obrir els ulls…) i passarem a OBSERVAr que fa de forma espontània, per exemple si obre els ulls o mou extremitats.

Si té els ulls oberts, anotarem Espontània a la resposta ocular. Si no obre els ulls l’ESTIMULArem demanant-li que els obri, cridant si fos necessari. Si els obre anotarem Al so; en cas contrari, procedirem a pressionar una ungla amb un bolígraf durant 10 segons, de forma progressiva fins a arribar a la màxima pressió possible. Si obre els ulls anotarem A la pressió, en cas contrari anotarem Cap. Si per qualsevol motiu, p. ex. edema palpebral, no és possible VALORAr la resposta ,anotarem No valorable.

Si està despert i amb ulls oberts li preguntarem pel seu nom, on és i el mes de l’any, si pot respondre correctament les tres preguntes, anotarem Orientat. Fixem-nos que en el cas d’un TCE que està repetitiu (p. ex. preguntant repetidament «què m’ha passat?»), però és capaç de dir-nos el seu nom, on és i el mes de l’any seguirà tenint una resposta orientada. Si no ha respost correctament alguna de les tres preguntes, però pot parlar amb frases completes, anotarem Confús. Força malalts amb deterioració cognitiva acabaran amb aquesta puntuació, tenint un score de Glasgow basal per sota del 15 normal. En cas que faci servir només paraules inconnexes, anotarem Paraules. Si només emet sons incomprensibles, anotarem Sons. En cas que no emeti cap so anotarem Cap. Si hi ha algun factor que impedeix valorar la resposta, com sordesa, tub endotraqueal o una barrera idiomàtica, anotarem No valorable.

Per a la resposta motora i si està despert li demanarem d’executar una ordre de dos factors, com obrir la boca i treure la llengua o agafar-nos la mà i deixar-la anar. Si ho fa correctament, anotarem Obeeix ordres. En cas contrari, li aplicarem pressió pinçant el trapezi o prement l’arc supraorbitari durant 10 segons augmentant la pressió fins al màxim possible. Si el pacient belluga el braç amb la intenció d’agafar-nos el nostre i arriba a passar per damunt la clavícula, anotarem Localitza. En cas que no arribi a passar la clavícula, li pressionarem l’ungla per veure si intenta retirar el braç. Si allunya el braç del cos, ho considerarem Flexió normal.

En canvi, si flexiona el colze cap a sobre el pit, flexionant també els canells (posició de decorticació), ho anotarem com a Flexió anormal.

Si tenim dubtes ho considerarem flexió normal. Si quan exercim l’estímul la resposta del braç és l’extensió (posició de descerebració o «la moto»), anotarem Extensió.

De nou, si no hi ha resposta ho anotarem com a Cap i si no podem valorar-ho, per la sedació farmacològica per exemple, ho anotarem com a No valorable. Si hi ha diferència entre els dos costats, registrarem la millor resposta.

Podem substituir les anotacions descriptives per la seva puntuació, però presentant-ho sempre desglossat (per exemple O3, V5, M6). Els editors de la web glasgowcomascale.org han penjat un vídeo (6)⁠ on podeu veure l’avaluació en un voluntari sa que simula les diferents respostes.

En l’article original els autors presentaven el registre de l’escala en una típica gràfica d’infermeria, on es mostren els tres ítems de l’escala per separat, seguint les recomanacions que expressaven en el text. Per desgràcia, sembla que registrar la suma total s’ha imposat sobre l’expressió desglossada.

Possiblement aquest fet es degui a tota la literatura que relaciona la puntuació de l’escala amb el pronòstic per al pacient i la formació estandarditzada que n’ha derivat.

La utilitat d’aquesta escala és bàsicament monitorar l’evolució de l’estat de consciència del pacient al llarg del temps, però s’ha intentat fer servir com a eina pronòstica, única o en combinació amb altres paràmetres per a diferents patologies.

Un ús molt estès de la puntuació total és la decisió per a la intubació del TCE greu. L’ATLS estableix com a puntuació de tall el 8 (alguns parlen de menys de 9 per a deixar clar que el 8 hi està inclòs), aquesta puntuació es creu que és un punt de tall per al risc de broncoaspiració, tot i que la literatura no ho corrobora(7,8). Múltiples combinacions de puntuacions en els diferents ítems de l’escala ens poden donar aquest 8 i no totes tenen la mateixa rellevància; per exemple es pot obtenir un 8 en un pacient amb els ulls oberts espontàniament. Per tant no està clar que guiar la decisió d’intubació seguint qualsevol puntuació de la GCS tingui cap rellevància en els resultats clínics per al pacient (9).

A l llarg del temps han sorgit diversos estudis remarcant les limitacions d’aquesta escala. En la publicació de Green (10)⁠ del 2011 en fan un bon compendi: una gran variabilitat interoperador (parla de fins a un terç de pacients que canvien en 2 punts o més la seva valoració en funció de qui ho mesura) i una baixa capacitat predictiva per a resultats d’un pacient individual, essent encara més baixa en els valors intermedis. Aquest autor proposa fer servir una escala més senzilla, com l’escala motora simplificada, ja que obté els mateixos resultats. Una altra crítica a aquesta eina és que no usa altres paràmetres molt importants en la valoració neurològica dels pacients com són la reactivitat pupil·lar i la presència de reflexos.¹

Certament els autors originals ja reconeixien alguna de les crítiques que s’han fet a la seva escala. Inicialment no preveien ni la valoració numèrica ni l’escala motora amb 6 ítems ni la suma dels 3 apartats de l’escala. També recomanaven no prendre decisions basant-se només l’escala. Hem estat els usuaris d’aquesta escala els que l’hem usada fora de les seves recomanacions. La pregunta de si val la pena seguir usant aquesta escala o alguna de més senzilla esperem que es vagi resolent els pròxims anys.

1 Mentre em documentava per a aquesta entrada he vist que la web glasgowcomascale.org proposa una «millora» de l’escala, que ja inclou la resposta pupil·lar per a corregir el valor numèric i que anomenen Glasgow Coma Scale Pupils Score (GCS-P).

Altres Recursos

https://signosvitales20.com/nueva-escala-de-coma-de-glasgow/ en cas que no sigui accesible, també a archive.org

https://www.smacc.net.au/2016/03/goodbye-gcs-mark-wilson/

https://canadiem.org/crackcast-e016-depressed-consciousness-and-coma/

https://www.youtube.com/watch?v=v6qpEQxJQO4

https://web.archive.org/web/20161106011019/http://www.scancrit.com/2016/10/09/gcs-people/

http://theresusroom.libsyn.com/gcs-8-intubate

Bibliografia