Trasllats massius I: Tren

Interior d'un vagó de tren sanitari Chardon. Es poden veure fins a quatre pacients instal·lats en sacs de buit damunt dels respatllers dels seient, en sentit de la marxa. Un parell de sanitaris amb proteccions pel COVID els estan cuidant.

Podeu escoltar la versió àudio d’aquesta entrada a l’EmPodCat.

Vespre del 13 de novembre de 2015. A París un grup de terroristes comença un atac amb bombes suïcides i armament militar per tot el centre de la ciutat, incloent-hi una presa d’ostatges en una sala de festes, que acaba amb més de 130 morts i al voltant de 350 hospitalitzats. D’aquests ferits, molts requereixen cirurgia, l’excepcional resposta hospitalària permet obrir més de 70 sales d’operacions simultàniament en múltiples hospitals. Aquesta allau quirúrgica s’allarga, de forma decreixent fins a les 32 hores després de l’atac.

Gràcies a la seva preparació i a la resposta dels professionals, els hospitals de París van poder donar una resposta molt bona a aquesta situació i recuperar el seu funcionament normal en poc temps i sense massa afectació a la totalitat de la població a qui donen servei. Però situacions similars a aquesta en altres moments o llocs podrien provocar una gran disrupció al sistema sanitari. Aquesta afectació podria anar més enllà de les morts evitables de l’incident si l’atenció s’hagués pogut fer amb normalitat i afectar tots aquells tractaments i diagnòstics ordinaris que no es podrien fer adequadament els dies posteriors fins a recuperar la normalitat.

Portada del diari Le Figaro del 14 de novembre de 2015 mostrant víctimes dels atemptats de París i bombers atenent-los en una terrassa d'un bar
Portada del diari Le Figaro del 14 de novembre de 2015.

Anticipant aquesta situació, les autoritats sanitàries franceses i el mateix SAMU de París van testar una nova eina per veure’n la utilitat. La idea era de fer servir un tren d’alta velocitat (TGV) per moure gran quantitat de personal i equipament d’una part del país no afectada cap a la zona de l’accident per a poder evacuar-ne moltes víctimes cap a hospitals remots menys afectats i així permetre al sistema sanitari local recuperar-se abans. Aquesta idea es va materialitzar en l’exercici Chardon (card en francès).

Interior d'un tren d'alta velocitat medicalizat, amb un pacient sobre una llitera que es troba damunt dels seients del tren
Interior del TGV medicalitzat de l’exercici Chardon de maig de 2019.

Aquest exercici simulava un atemptat a Metz i volia mostrar la capacitat del tren per a traslladar pacients de forma massiva, molt més gran que la de combois d’ambulàncies o petits grups de pacients que es poden moure en un avió militar de càrrega. L’objectiu era alliberar els recursos locals per afrontar millor la seva situació excepcional, però també es podria fer servir per a repatriar pacients afectats als seus llocs d’origen.

I després va arribar la pandèmia

I l’experiència de l’exercici es va reconvertir en la possibilitat de buidar les UCI, plenes a vessar de malalts amb COVID, dels llocs amb més incidència de la malaltia cap a parts del territori que encara mantenien capacitat a les seves UCI. Això permetia continuar amb les cures dels pacients traslladats i alhora, a les UCI plenes alliberar espai per poder admetre els nous pacients que arribaven i ja no tenien lloc.

En total es van noliejar 10 trens des del 26 de març al 10 d’abril de 2020 per traslladar un total de 197 pacients (202 segons una altra font), tots intubats. El recorregut més llarg va de ser de 950 km. i més de 7 hores.

Mapa dels trasllats de TGV sanitaris durant el període COVID a França
Mapa dels trasllats de TGV sanitaris.
Taula de detall dels trasllats de TGV sanitaris durant el període COVID a França. Hi surten els 10 trens noliejats. El detall de cadascun és: Tren 1: 26/03/2020 Sortida d'Estrasburg a les 10:50, aturada intermedja a Angers de 15:28 a 17:28, arribada a Nantes a les 18:05, 870 Km. Tren 2: 29/03/2020 Sortida de Mulhouse a les 11:00, arribada a Poitiers a les 17:54, 750 Km. Tren 3: 29/03/2020 Sortida de Nancy a les 11:00, arribada a Bordeus a les 14:57, 900 Km. Tren 4: 01/04/2020 Sortida de Paris Austerlitz a les 12:05, arribada a Rennes a les 14:00, 350 Km. Tren 5: 01/04/2020 Sortida de Paris Austerlitz a les 12:05, arribada a Brest a les 16:54, 590 Km. Tren 6: 03/04/2020 Sortida d'Estrasburg a les 11:00, aturada intermedia a Futuroscope de 15:37 a 17:07, arribada a Bordeus a les 18:14, 950 Km. Tren 7: 05/04/2020 Sortida de Paris Austerlitz a les 09:43, aturada intermedia a Lorient de 13:10 a 15:10, arribada a Quimper a les 15:50, 560 Km. Tren 8: 05/04/2020 Sortida de Paris Austerlitz a les 12:00, aturades intermedies a Rennes de 13:53 a 15:23 i a Morlaix de 17 a 18h, arribada a Brest a les 18:30, 590 Km. Tren 9: 10/04/2020 Sortida de Paris Austerlitz a les 10:12, arribada a Bordeus a les 12:40, 580 Km. Tren 10: 10/04/2020 Sortida de Paris Austerlitz a les 11:05, aturada intermedia a Futuroscope de 12:51 a 14:21, arribada a Angulema a les 15:10, 450 Km.
Detall dels trasllats de TGV sanitaris.

Si creieu que no ha de ser senzill organitzar tot això, l’encerteu. Només la tria de pacients a traslladar ja va ser tot un repte. Es va decidir traslladar aquells pacients greus, però no massa: intubats i ventilats en modes controlats almenys 24 h, que no haguessin requerit pronació les 24 h anteriors al trasllat, PEEP per sota de 14 cm/H2O i FiO2 màxima del 60%, si necessitaven vasopressors havien de ser per sota d’un mg/h de noradrenalina. I no podien pesar més de 100 kg per facilitar les tasques de trasllat. Evidentment calia l’acord familiar.

També la tria dels centres a buidar era complexa, a més de decidir quin estava més afectat, no podien estar massa lluny de l’estació de sortida, i per qüestions d’organització del tren havien de poder traslladar almenys quatre pacients per centre. Un 20% dels pacients inicialment seleccionats no eren compatibles el matí del trasllat pel que van optar per tenir pacients en “llista d’espera” per si algun dels inicialment previstos no podien ser traslladats.

Una de les premisses d’aquestes missions eren que no podien fer ús dels recursos locals. Això suposava que eren els centres receptors qui enviaven els equips i material per recollir els pacients. Aquests equips es desplaçaven amb el tren cap a l’estació d’origen, on eren recollits per ambulàncies locals i portats en combois cap als hospitals de sortida. Allà feien la transferència dels pacients, els empaquetaven amb el material de l’hospital de destí i de nou a l’ambulància cap a l’estació. Això ho solien fer en grups de quatre pacients i responia a l’organització prevista al tren.

Els trens que van emprar eren TGV de dos pisos, de fet era un comboi de dues unitats. La primera unitat era la tècnica de l’operadora SNCF, on hi anava el personal tècnic i on s’havien muntat generadors addicionals per garantir electricitat en cas que hi hagués algun problema durant el trasllat. En la unitat sanitària, als pisos superiors es va instal·lar la zona neta per al descans i logística. Els pisos inferiors eren destinats als pacients, i per tant considerats zona bruta. A cada vagó podien ubicar-hi quatre lliteres. El vagó restaurant es va fer servir com a lloc de comandament i regulació.

Plànol d'un tren TGV sanitari. Superposat a l'esquema del tren s'hi ha posat la distribució de pacients i equips. Per a cadascun dels sis vagons de passatgers s'hi poden ubicar fins a quatre lliteres
Distribució d’un TGV sanitari.
UMHF equipat anant a buscar els pacients.

Cadascun d’aquests vagons es constituïa com una unitat independent, amb nom i tot: UMHF, Unité Mobile Hospitalière Ferroviaire. Cada UMHF la formaven 4 infermeres, almenys una d’elles IADE (infermera anestesista), un metge sénior, un de júnior i un tècnic logístic. A la regulació hi havia un metge cap de tren, un auxiliar de regulació mèdica i un altre tècnic logístic. Cadascuna d’aquestes UMHF, provinent dels hospitals receptors, es proveïa del seu equipament electromèdic, de mobilització i la provisió de tractament farmacològic previsible per 12 hores per als quatre pacients que cabien a cada vagó.

Reserva d’oxigen d’un tren.

L’organització del tren proporcionava un estoc de bombes d’oxigen amb un cert marge de seguretat, ecògraf, laboratori portàtil i una màquina d’ECMO (i la capacitat d’instaurar-lo). Al personal de cada vagó s’hi afegien una vintena de socorristes/bombers/tècnics per a l’embarcament i desembarcament dels pacients i qüestions logístiques.

Interior d'un TGV sanitari COVID. Personal sanitari equipat amb bates, mascaretes, casquets i ulleres desplacen un pacient empaquetat en un sac de buit cap a sobre les esquenes d'un parell de socorristes que esperen ajupits per fer de suport
Tècnica de la tortuga.

L’embarcament i desembarcament de pacients va ser un dels punts més cronofàgics de les missions, necessitant-se un parell d’hores per a buidar el tren. Aquest desembarcament es feia de forma simultània a cadascun dels sis vagons, les portes dels quals només permetien la mobilització d’un pacient alhora. Per la maniobra d’entrada i sortida els pacients s’empaquetaven dins del sac de buit junt amb tot l’equipament electromèdic, dos socorristes es posaven ajupits al passadís entre seients i les seves esquenes feien de suport per poder anar avançant el pacient cap a la sortida.

Andana de l'estació de Poitiers en la descàrrega d'un TGV sanitari Chardon. Un parell de lliteres envoltades de personal sanitari amb protecció contra la COVID esperen la sortida de pacients del tren per portar-los a les ambulàncies que els esperen, aparcades de cul, a l'altra costat de l'andana
Recollida de pacients a l’andana. S’han retirat tanques per permetre l’accés directe a les ambulàncies.

Un cop descarregat, cada pacient era ubicat en el transport que el portaria a l’hospital de destí, ja fos ambulància, helicòpter i fins i tot un bus. Amb el comboi complet per a cada hospital receptor s’iniciava el trasllat i s’instal·laven els pacients a la seva UCI definitiva. Com en l’embarcament, tot aquest procés era lent i complex. No totes les andanes permetien l’accés en vehicle i es van instal·lar preses de corrent a les zones d’espera per entrar al tren o ambulàncies i així assegurar que cap equipament electromèdic es quedava sense bateries. Aquest punt de l’alimentació elèctrica ja es va veure com a crític durant l’exercici de 2019. Pensem que per cada pacient calia endollar almenys 7 aparells (4 bombes de perfusió, respirador, monitor i aspirador de secrecions).

A pesar de tota aquesta complexitat no es va reportar cap conseqüència per als pacients traslladats, cap mort en transport ni en les 48 hores següents. Sí que es va observar una disminució de la PAFI de tota la cohort estudiada. Com a complicacions es va haver de reintubar un pacient per un baló de pneumotaponament punxat i posar un catèter arterial que es van resoldre sense incidències. També es van modificar coses de la primera missió a les següents, per exemple es van poder baixar les lliteres dels pacients a menys altura desmuntant part dels seients, fent així més fàcil la feina i permetent més alçada per a la seroteràpia. Així mateix es van instruir els conductors del tren per a evitar acceleracions i desacceleracions brusques.

I tot aquest muntatge va valdre la pena? Doncs fa de maldir, per cada missió feia falta molt personal, especialment infermeres, que ja era un recurs escàs en aquest moment. També es va necessitar molt personal i ambulàncies per les tasques d’embarcament, però només en els moments puntuals d’entrada i sortida i els trasllats fins a les estacions. Això cal contraposar-ho al gran nombre de pacients traslladats en cada viatge. Els temps de transport van ser més ràpids que per terra però els temps entre la sortida de l’hospital emissor fins a la sortida del tren, i el mateix a l’arribada, van ser molt llargs. Cal tenir present també l’augment de capacitat dels hospitals inicialment afectats un cop “buidats” i quants recursos “ordinaris” haguessin estat necessaris per traslladar aquests dos-cents pacients.

Encara un altre punt a valorar és si això seria possible fora d’un confinament i situació pandèmica com la viscuda. Realment l’organització de cada tren (48 h pel primer, 24 h pels següents) va ser raonablement ràpida, però TOT estava a disposició del sistema sanitari. Es van fer servir dos combois de TGV simultàniament perquè tots estaven parats, les vies estaven buides i fins i tot es va usar l’avió presidencial per retornar personal (i equipament) als seus llocs d’origen. Dubto que tot això fos tan senzill en circumstàncies no tan excepcionals.

Tuit de metges sense fronteres que explica el 50è viatge del seu tren d'evacuació mèdica a Ucraïna, que a data del tuit, 10 de setembre de 2022, deia haver transportat 1400 pacients. A la foto d'acompanyament es veu una filera de llits dins un vagó atesos per personal sanitari

Tampoc vull desmerèixer la capacitat d’aquest vector de trasllat. Durant la Primera Guerra Mundial es van fer servir trens hospital de forma extensiva. I actualment també sembla que tenen el seu lloc.

I això es podria fer aquí?

Després de l’efecte “wow” d’aquesta organització ve el fet de plantejar-se si ens podria ser útil. La meva sorpresa arriba quan veig que la RENFE, veient l’experiència francesa, havia preparat alguns dels seus trens per a fer el mateix a Espanya. En aquest cas proposaven un tren més lent que els TGV (250/220/180 km/h vs. 320 km/h), però molt més versàtil, ja que pot circular per vies d’ample ibèric i internacional, tan electrificades com amb motor dièsel.

Tren de la sèrie 730 que RENFE oferia com a vector sanitari.
Interior d'un vagó, a l'esquerra amb lliteres d'ambulància fixades amb corretges al lloc d'una filera de seients. A la dreta filera de seients embolicats en plàstic
Interior del tren sanitari ofert per RENFE.

Aquesta menor velocitat del tren es podia veure compensada pel fet que als vagons d’un sol pis es pot embarcar a peu pla i, per tant, es podrien usar lliteres d’ambulància ordinàries fixades al lloc dels seients, fent l’embarcament molt més ràpid. Finalment, aquest vector no es va arribar a fer servir.

Per valorar la utilitat d’una organització com la feta amb els trens Chardon, he fet un exercici de joguina, comparant els temps de transferència de pacients fent servir diferents vectors. Faig servir uns pocs llocs, que considero compatibles tenint presents les línies de tren útils del nostre territori, tant hospitals com estacions, un de sol per població. Es fan servir temps de trajecte per vector, segons aplicacions d’enrutament ordinàries, que detallo en les taules següents:

OrigenDestíTemps
Hospital Vall d’Hebron, BarcelonaEstació de Sants (BCN)20 min
Hospital La Paz, MadridEstació d’Atocha (MAD)27 min
Hospital Miguel Servet, SaragossaEstació Delicias (ZAR)15 min
Hospital La Fe, ValènciaEstació Sorolla (VAL)12 min
CHU Rangueil, TolosaEstació Matabiau (TOU)27 min
CHU Lapeyronie, MontpellerEstació Saint Roch (MPL)27 min
CHU Perpignan, PerpinyàEstació Perpinyà11 min
Isocrones per vehicles terrestres des d’hospitals a possibles estacions, segons Google Maps.

OrigenDestíTerrestreHelicòpter
Hospital La Paz, MadridVall d’Hebron360 min125′ (500 km)
Hospital Miguel Servet, SaragossaVall d’Hebron190 min61′(250 km)
Hospital La Fe, ValènciaVall d’Hebron220 min75′(300 km)
CHU Rangueil, TolosaVall d’Hebron230 min61′(250 km)
CHU Lapeyronie, MontpellerVall d’Hebron190 min70′(280 km)
CHU Perpignan, PerpinyàVall d’Hebron125 min38′(150 km)
Trajectes directes per vehicles terrestres segons Google Maps. Temps helicòpter: estimació pròpia calculant velocitat de creuer d’uns 240 km/h i línia recta.

OrigenTransfer
Origen
Tren TGV/AlviaTransfer
BCN
Càrrega
TGV/Alvia
Total
TGV/Alvia
La Paz (MAD)27′150‘/225’20′180‘ /60’377‘/332’
Servet (ZAR)15′105‘/150’20′180‘ /60’315‘/245’
La Fe (VAL)12′No/180′20′No/60′No/212′
Rangueil (TOU)27′240′20′180′467′
Lapeyronie (MPL)27′190′20′180′417′
CHU Perpinyà11′ 8020′180′291
Temps trasllat d’hospital a tren i fins a l’Hospital Vall d’Hebron. Temps de tren comercial extret de chronotrains, segurament seria menor per ser directe. Temps Alvia per MAD i ZAR estimacions pròpies. Temps de càrrega 90+90 minuts per TGV, 30+30 (estimació personal) per Alvia.

Analitzant les taules veiem que els trajectes en tren cap a Tolosa i Montpeller són el doble de lents que per carretera, ja que el trajecte en tren per territori francès es fa a velocitats “convencionals” i no es compensen els temps d’embarcament. El mateix passa amb el trajecte a Perpinyà. De fet, qualsevol trajecte que es mogui al voltant de dues hores en ambulància té molt poc sentit no fer-ho en aquest vector o en helicòpter. En els trajectes a partir de les 4 hores la idea del tren comença a mostrar-se interessant. Evidentment, els trasllats en helicòpter són més ràpids, ja que es desplacen directament d’origen a destí a velocitats similars a les del tren, però només poden moure un pacient per viatge.

Per aquest exercici de joguina he imaginat que calia traslladar una vintena de pacients de les diferents poblacions triades fins a Barcelona (he agafat Vall d’Hebron com a referència). En les taules següents estimo els temps de trasllat en l’opció tren i els comparo amb les altres opcions:

OrigenAnada
TGV/Alv/Amb/Hel
Transfer
Pacients
Tornada
TGV/Alv/Amb/Hel
Total
TGV/Alv/Amb/Hel
La Paz (MAD)150‘/225’/360’/125’60′377‘/332’/360’/125’587‘/617’/780’/310’
Servet (ZAR)105‘/150’/190’/61’60′315‘/245’/190’/61’480‘/445’/440’/182’
La Fe (VAL)No/180’/220’/75′60′No/212’/220’/75′No/452’/500’/210′
Rangueil (TOU)240’/230’/61′60′467’/230’/61′767’/520’/182′
Lapeyronie (MPL)190’/190’/70′60′417’/190’/70′667’/440’/200′
CHU Perpinyà80‘/125’/38’60′291‘/125’/38’431‘/310’/134’
Temps d’ús del recurs (anada, tornada i transferència) per viatge. No es té en compte el temps d’inoperativitat entre l’arribada i la sortida. Aquest pot ser significatiu en el cas d’helicòpters.

Amb aquest plantejament ja es veu més interessant l’opció del tren. Cal tenir present que, en tots els casos, ja estem parlant de temps de missió molt llargs, tant que possiblement farien falta descansos o relleus pels professionals. Això es té en consideració en la següent taula que estima el temps aproximat per traslladar vint pacients, així com els recursos materials i humans:

OrigenTGVAlviaAmbulàncies x5Ambulàncies x10Helicòpter
x2
Personal
necessari
20 Inf
10-12 Dr
10 TES
20TES**
20 Inf
10-12 Dr
10 TES
20TES**
5 Inf
5 Dr
10 TES
10 Inf
10 Dr
20 TES
2 Inf
2 Dr
4 pil/cop
La Paz (MAD)10-12h10-12h4 dies2 dies5 dies
Servet (ZAR)8-10h8-10h2 dies*1 dia*2,5 dies
La Fe (VAL)7-9h2 dies*1 dia*2,5 dies
Rangueil (TOU)12-14h4 dies2 dies2,5 dies
Lapeyronie (MPL)11-13h2 dies*1 dia*2,5 dies
CHU Perpinyà7-8h2 dies1 dia1,8 dies
Temps necessari per completar el trasllat de 20 persones en funció del vector. S’ha previst descans nocturn i temps de vol diari de 12 h. *Temps de missió possiblement excessius **Personal necessari per a l’embarcament.

Com a fet diferencial del nostre model al francès, aquí els nostres equips d’extrahospitalària/transport no estan vinculats a cap hospital mentre a França els SAMU estan vinculats als grans hospitals de la regió. Això afectaria notablement l’organització d’un d’aquests vectors.

A pesar de tota aquesta informació se’m fa difícil decidir si és útil o no. Tot aquest muntatge només té sentit l’endemà d’un gran desastre. En aquesta situació em queda clar que per distàncies curtes, menys de tres hores té molt poc sentit. A partir d’aquestes 3-4 hores pot ser una eina interessant. Veient la complexitat organitzativa això no es pot improvisar i caldria fer-ne algun(s) exercici(s) per comprovar si és factible.

Saber-ne més

  • Xerrada del Dr. Pierre Carli, del SAMU de París, al congrés de l’EUSEM de 2023.
  • Seminari web de l’EUSEM sobre exemples d’adaptació dels sistemes d’emergències en temps de crisi. N’és un dels exemples.
  • Imatges:
    • https://www.laurencegeai.com/op-ration-chardon
    • https://www.aphp.fr/actualite/covid-19-retour-en-images-sur-10-trains-medicalises

Bibliografia

1.
elEconomista.es. elEconomista.es. 2020 [cited 2023 Dec 8]. Así es el tren-hospital de Renfe para trasladar enfermos de coronavirus. Available from: https://www.eleconomista.es/empresas-finanzas/noticias/10471464/04/20/Asi-es-el-trenhospital-de-Renfe-para-trasladar-enfermos-de-Cornavirus.html
1.
20minutos. www.20minutos.es - Últimas Noticias. 2020 [cited 2023 Dec 8]. Renfe habilita trenes medicalizados para trasladar a pacientes entre autonomías. Available from: https://www.20minutos.es/noticia/4221549/0/el-ministerio-de-transporte-pone-trenes-medicalizados-de-renfe-a-disposicion-de-las-comunidades-autonomas-para-tratar-enfermos-de-coronavirus/
1.
Dagron C, Nivet CM, Carli P, Lamhaut L. Organisation des TGV sanitaires « Chardon » pendant la crise COVID-19. Médecine de Catastrophe - Urgences Collectives [Internet]. 2022 Mar 1 [cited 2023 Dec 8];6(1):3–6. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1279847922000088
1.
Marx JS. Exercice Chardon. Journal Européen des Urgences et de Réanimation [Internet]. 2020 Mar 1 [cited 2023 Dec 8];32(1):45–6. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2211423820300055
1.
Raux M, Carli P, Lapostolle F, Langlois M, Yordanov Y, Feral-Pierssens AL, et al. Analysis of the medical response to November 2015 Paris terrorist attacks: resource utilization according to the cause of injury. Intensive Care Medicine [Internet]. 2019 [cited 2023 Dec 8];45(9):1231. Available from: https://hal.sorbonne-universite.fr/hal-02292176
1.
Attentats du 13 novembre 2015 en France. In: Wikipédia [Internet]. 2023 [cited 2023 Dec 7]. Available from: https://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Attentats_du_13_novembre_2015_en_France&oldid=210321436#Organisation_des_secours_et_assistance_aux_victimes
1.
Lamhaut L, Nivet CM, Dagron C, Nace L, Braun F, Carli P. Retour d’expérience des évacuations par train à grande vitesse de patients en syndrome de détresse respiratoire aiguë sur infection à Covid-19 : les missions Chardon. Ann Fr Med Urgence [Internet]. 2020 Sep 1 [cited 2022 Dec 13];10(4–5):288–97. Available from: https://afmu.revuesonline.com/articles/lvafmu/abs/2020/05/lvafmu_2020_sprurge001118/lvafmu_2020_sprurge001118.html

Deixa un comentari