Trasllats massius I: Tren

Podeu escoltar la versió àudio d’aquesta entrada a l’EmPodCat.

Vespre del 13 de novembre de 2015. A París un grup de terroristes comença un atac amb bombes suïcides i armament militar per tot el centre de la ciutat, incloent-hi una presa d’ostatges en una sala de festes, que acaba amb més de 130 morts i al voltant de 350 hospitalitzats. D’aquests ferits, molts requereixen cirurgia, l’excepcional resposta hospitalària permet obrir més de 70 sales d’operacions simultàniament en múltiples hospitals. Aquesta allau quirúrgica s’allarga, de forma decreixent fins a les 32 hores després de l’atac.

Gràcies a la seva preparació i a la resposta dels professionals, els hospitals de París van poder donar una resposta molt bona a aquesta situació i recuperar el seu funcionament normal en poc temps i sense massa afectació a la totalitat de la població a qui donen servei. Però situacions similars a aquesta en altres moments o llocs podrien provocar una gran disrupció al sistema sanitari. Aquesta afectació podria anar més enllà de les morts evitables de l’incident si l’atenció s’hagués pogut fer amb normalitat i afectar tots aquells tractaments i diagnòstics ordinaris que no es podrien fer adequadament els dies posteriors fins a recuperar la normalitat.

Anticipant aquesta situació, les autoritats sanitàries franceses i el mateix SAMU de París van testar una nova eina per veure’n la utilitat. La idea era de fer servir un tren d’alta velocitat (TGV) per moure gran quantitat de personal i equipament d’una part del país no afectada cap a la zona de l’accident per a poder evacuar-ne moltes víctimes cap a hospitals remots menys afectats i així permetre al sistema sanitari local recuperar-se abans. Aquesta idea es va materialitzar en l’exercici Chardon (card en francès).

Aquest exercici simulava un atemptat a Metz i volia mostrar la capacitat del tren per a traslladar pacients de forma massiva, molt més gran que la de combois d’ambulàncies o petits grups de pacients que es poden moure en un avió militar de càrrega. L’objectiu era alliberar els recursos locals per afrontar millor la seva situació excepcional, però també es podria fer servir per a repatriar pacients afectats als seus llocs d’origen.

I després va arribar la pandèmia

I l’experiència de l’exercici es va reconvertir en la possibilitat de buidar les UCI, plenes a vessar de malalts amb COVID, dels llocs amb més incidència de la malaltia cap a parts del territori que encara mantenien capacitat a les seves UCI. Això permetia continuar amb les cures dels pacients traslladats i alhora, a les UCI plenes alliberar espai per poder admetre els nous pacients que arribaven i ja no tenien lloc.

En total es van noliejar 10 trens des del 26 de març al 10 d’abril de 2020 per traslladar un total de 197 pacients (202 segons una altra font), tots intubats. El recorregut més llarg va de ser de 950 km. i més de 7 hores.

Si creieu que no ha de ser senzill organitzar tot això, l’encerteu. Només la tria de pacients a traslladar ja va ser tot un repte. Es va decidir traslladar aquells pacients greus, però no massa: intubats i ventilats en modes controlats almenys 24 h, que no haguessin requerit pronació les 24 h anteriors al trasllat, PEEP per sota de 14 cm/H₂O i FiO₂ màxima del 60%, si necessitaven vasopressors havien de ser per sota d’un mg/h de noradrenalina. I no podien pesar més de 100 kg per facilitar les tasques de trasllat. Evidentment calia l’acord familiar.

També la tria dels centres a buidar era complexa, a més de decidir quin estava més afectat, no podien estar massa lluny de l’estació de sortida, i per qüestions d’organització del tren havien de poder traslladar almenys quatre pacients per centre. Un 20% dels pacients inicialment seleccionats no eren compatibles el matí del trasllat pel que van optar per tenir pacients en “llista d’espera” per si algun dels inicialment previstos no podien ser traslladats.

Una de les premisses d’aquestes missions eren que no podien fer ús dels recursos locals. Això suposava que eren els centres receptors qui enviaven els equips i material per recollir els pacients. Aquests equips es desplaçaven amb el tren cap a l’estació d’origen, on eren recollits per ambulàncies locals i portats en combois cap als hospitals de sortida. Allà feien la transferència dels pacients, els empaquetaven amb el material de l’hospital de destí i de nou a l’ambulància cap a l’estació. Això ho solien fer en grups de quatre pacients i responia a l’organització prevista al tren.

Els trens que van emprar eren TGV de dos pisos, de fet era un comboi de dues unitats. La primera unitat era la tècnica de l’operadora SNCF, on hi anava el personal tècnic i on s’havien muntat generadors addicionals per garantir electricitat en cas que hi hagués algun problema durant el trasllat. En la unitat sanitària, als pisos superiors es va instal·lar la zona neta per al descans i logística. Els pisos inferiors eren destinats als pacients, i per tant considerats zona bruta. A cada vagó podien ubicar-hi quatre lliteres. El vagó restaurant es va fer servir com a lloc de comandament i regulació.

Cadascun d’aquests vagons es constituïa com una unitat independent, amb nom i tot: UMHF, Unité Mobile Hospitalière Ferroviaire. Cada UMHF la formaven 4 infermeres, almenys una d’elles IADE (infermera anestesista), un metge sénior, un de júnior i un tècnic logístic. A la regulació hi havia un metge cap de tren, un auxiliar de regulació mèdica i un altre tècnic logístic. Cadascuna d’aquestes UMHF, provinent dels hospitals receptors, es proveïa del seu equipament electromèdic, de mobilització i la provisió de tractament farmacològic previsible per 12 hores per als quatre pacients que cabien a cada vagó.

L’organització del tren proporcionava un estoc de bombes d’oxigen amb un cert marge de seguretat, ecògraf, laboratori portàtil i una màquina d’ECMO (i la capacitat d’instaurar-lo). Al personal de cada vagó s’hi afegien una vintena de socorristes/bombers/tècnics per a l’embarcament i desembarcament dels pacients i qüestions logístiques.

L’embarcament i desembarcament de pacients va ser un dels punts més cronofàgics de les missions, necessitant-se un parell d’hores per a buidar el tren. Aquest desembarcament es feia de forma simultània a cadascun dels sis vagons, les portes dels quals només permetien la mobilització d’un pacient alhora. Per la maniobra d’entrada i sortida els pacients s’empaquetaven dins del sac de buit junt amb tot l’equipament electromèdic, dos socorristes es posaven ajupits al passadís entre seients i les seves esquenes feien de suport per poder anar avançant el pacient cap a la sortida.

Un cop descarregat, cada pacient era ubicat en el transport que el portaria a l’hospital de destí, ja fos ambulància, helicòpter i fins i tot un bus. Amb el comboi complet per a cada hospital receptor s’iniciava el trasllat i s’instal·laven els pacients a la seva UCI definitiva. Com en l’embarcament, tot aquest procés era lent i complex. No totes les andanes permetien l’accés en vehicle i es van instal·lar preses de corrent a les zones d’espera per entrar al tren o ambulàncies i així assegurar que cap equipament electromèdic es quedava sense bateries. Aquest punt de l’alimentació elèctrica ja es va veure com a crític durant l’exercici de 2019. Pensem que per cada pacient calia endollar almenys 7 aparells (4 bombes de perfusió, respirador, monitor i aspirador de secrecions).

A pesar de tota aquesta complexitat no es va reportar cap conseqüència per als pacients traslladats, cap mort en transport ni en les 48 hores següents. Sí que es va observar una disminució de la PAFI de tota la cohort estudiada. Com a complicacions es va haver de reintubar un pacient per un baló de pneumotaponament punxat i posar un catèter arterial que es van resoldre sense incidències. També es van modificar coses de la primera missió a les següents, per exemple es van poder baixar les lliteres dels pacients a menys altura desmuntant part dels seients, fent així més fàcil la feina i permetent més alçada per a la seroteràpia. Així mateix es van instruir els conductors del tren per a evitar acceleracions i desacceleracions brusques.

I tot aquest muntatge va valdre la pena? Doncs fa de maldir, per cada missió feia falta molt personal, especialment infermeres, que ja era un recurs escàs en aquest moment. També es va necessitar molt personal i ambulàncies per les tasques d’embarcament, però només en els moments puntuals d’entrada i sortida i els trasllats fins a les estacions. Això cal contraposar-ho al gran nombre de pacients traslladats en cada viatge. Els temps de transport van ser més ràpids que per terra però els temps entre la sortida de l’hospital emissor fins a la sortida del tren, i el mateix a l’arribada, van ser molt llargs. Cal tenir present també l’augment de capacitat dels hospitals inicialment afectats un cop “buidats” i quants recursos “ordinaris” haguessin estat necessaris per traslladar aquests dos-cents pacients.

Encara un altre punt a valorar és si això seria possible fora d’un confinament i situació pandèmica com la viscuda. Realment l’organització de cada tren (48 h pel primer, 24 h pels següents) va ser raonablement ràpida, però TOT estava a disposició del sistema sanitari. Es van fer servir dos combois de TGV simultàniament perquè tots estaven parats, les vies estaven buides i fins i tot es va usar l’avió presidencial per retornar personal (i equipament) als seus llocs d’origen. Dubto que tot això fos tan senzill en circumstàncies no tan excepcionals.

Tampoc vull desmerèixer la capacitat d’aquest vector de trasllat. Durant la Primera Guerra Mundial es van fer servir trens hospital de forma extensiva. I actualment també sembla que tenen el seu lloc.

I això es podria fer aquí?

Després de l’efecte “wow” d’aquesta organització ve el fet de plantejar-se si ens podria ser útil. La meva sorpresa arriba quan veig que la RENFE, veient l’experiència francesa, havia preparat alguns dels seus trens per a fer el mateix a Espanya. En aquest cas proposaven un tren més lent que els TGV (250/220/180 km/h vs. 320 km/h), però molt més versàtil, ja que pot circular per vies d’ample ibèric i internacional, tan electrificades com amb motor dièsel.

Aquesta menor velocitat del tren es podia veure compensada pel fet que als vagons d’un sol pis es pot embarcar a peu pla i, per tant, es podrien usar lliteres d’ambulància ordinàries fixades al lloc dels seients, fent l’embarcament molt més ràpid. Finalment, aquest vector no es va arribar a fer servir.

Per valorar la utilitat d’una organització com la feta amb els trens Chardon, he fet un exercici de joguina, comparant els temps de transferència de pacients fent servir diferents vectors. Faig servir uns pocs llocs, que considero compatibles tenint presents les línies de tren útils del nostre territori, tant hospitals com estacions, un de sol per població. Es fan servir temps de trajecte per vector, segons aplicacions d’enrutament ordinàries, que detallo en les taules següents:

Origen	Destí	Temps
Hospital Vall d’Hebron, Barcelona	Estació de Sants (BCN)	20 min
Hospital La Paz, Madrid	Estació d’Atocha (MAD)	27 min
Hospital Miguel Servet, Saragossa	Estació Delicias (ZAR)	15 min
Hospital La Fe, València	Estació Sorolla (VAL)	12 min
CHU Rangueil, Tolosa	Estació Matabiau (TOU)	27 min
CHU Lapeyronie, Montpeller	Estació Saint Roch (MPL)	27 min
CHU Perpignan, Perpinyà	Estació Perpinyà	11 min

Origen	Destí	Terrestre	Helicòpter
Hospital La Paz, Madrid	Vall d’Hebron	360 min	125′ (500 km)
Hospital Miguel Servet, Saragossa	Vall d’Hebron	190 min	61′(250 km)
Hospital La Fe, València	Vall d’Hebron	220 min	75′(300 km)
CHU Rangueil, Tolosa	Vall d’Hebron	230 min	61′(250 km)
CHU Lapeyronie, Montpeller	Vall d’Hebron	190 min	70′(280 km)
CHU Perpignan, Perpinyà	Vall d’Hebron	125 min	38′(150 km)

Origen	Transfer Origen	Tren TGV/Alvia	Transfer BCN	Càrrega TGV/Alvia	Total TGV/Alvia
La Paz (MAD)	27′	150‘/225’	20′	180‘ /60’	377‘/332’
Servet (ZAR)	15′	105‘/150’	20′	180‘ /60’	315‘/245’
La Fe (VAL)	12′	No/180′	20′	No/60′	No/212′
Rangueil (TOU)	27′	240′	20′	180′	467′
Lapeyronie (MPL)	27′	190′	20′	180′	417′
CHU Perpinyà	11′	80‘	20′	180′	291‘

Analitzant les taules veiem que els trajectes en tren cap a Tolosa i Montpeller són el doble de lents que per carretera, ja que el trajecte en tren per territori francès es fa a velocitats “convencionals” i no es compensen els temps d’embarcament. El mateix passa amb el trajecte a Perpinyà. De fet, qualsevol trajecte que es mogui al voltant de dues hores en ambulància té molt poc sentit no fer-ho en aquest vector o en helicòpter. En els trajectes a partir de les 4 hores la idea del tren comença a mostrar-se interessant. Evidentment, els trasllats en helicòpter són més ràpids, ja que es desplacen directament d’origen a destí a velocitats similars a les del tren, però només poden moure un pacient per viatge.

Per aquest exercici de joguina he imaginat que calia traslladar una vintena de pacients de les diferents poblacions triades fins a Barcelona (he agafat Vall d’Hebron com a referència). En les taules següents estimo els temps de trasllat en l’opció tren i els comparo amb les altres opcions:

Origen	Anada TGV/Alv/Amb/Hel	Transfer Pacients	Tornada TGV/Alv/Amb/Hel	Total TGV/Alv/Amb/Hel
La Paz (MAD)	150‘/225’/360’/125’	60′	377‘/332’/360’/125’	587‘/617’/780’/310’
Servet (ZAR)	105‘/150’/190’/61’	60′	315‘/245’/190’/61’	480‘/445’/440’/182’
La Fe (VAL)	No/180’/220’/75′	60′	No/212’/220’/75′	No/452’/500’/210′
Rangueil (TOU)	240’/230’/61′	60′	467’/230’/61′	767’/520’/182′
Lapeyronie (MPL)	190’/190’/70′	60′	417’/190’/70′	667’/440’/200′
CHU Perpinyà	80‘/125’/38’	60′	291‘/125’/38’	431‘/310’/134’

Amb aquest plantejament ja es veu més interessant l’opció del tren. Cal tenir present que, en tots els casos, ja estem parlant de temps de missió molt llargs, tant que possiblement farien falta descansos o relleus pels professionals. Això es té en consideració en la següent taula que estima el temps aproximat per traslladar vint pacients, així com els recursos materials i humans:

Origen	TGV	Alvia	Ambulàncies x5	Ambulàncies x10	Helicòpter x2
Personal necessari	20 Inf 10-12 Dr 10 TES 20TES**	20 Inf 10-12 Dr 10 TES 20TES**	5 Inf 5 Dr 10 TES	10 Inf 10 Dr 20 TES	2 Inf 2 Dr 4 pil/cop
La Paz (MAD)	10-12h	10-12h	4 dies	2 dies	5 dies
Servet (ZAR)	8-10h	8-10h	2 dies*	1 dia*	2,5 dies
La Fe (VAL)		7-9h	2 dies*	1 dia*	2,5 dies
Rangueil (TOU)		12-14h	4 dies	2 dies	2,5 dies
Lapeyronie (MPL)		11-13h	2 dies*	1 dia*	2,5 dies
CHU Perpinyà	7-8h		2 dies	1 dia	1,8 dies

Com a fet diferencial del nostre model al francès, aquí els nostres equips d’extrahospitalària/transport no estan vinculats a cap hospital mentre a França els SAMU estan vinculats als grans hospitals de la regió. Això afectaria notablement l’organització d’un d’aquests vectors.

A pesar de tota aquesta informació se’m fa difícil decidir si és útil o no. Tot aquest muntatge només té sentit l’endemà d’un gran desastre. En aquesta situació em queda clar que per distàncies curtes, menys de tres hores té molt poc sentit. A partir d’aquestes 3-4 hores pot ser una eina interessant. Veient la complexitat organitzativa això no es pot improvisar i caldria fer-ne algun(s) exercici(s) per comprovar si és factible.

Saber-ne més

• Xerrada del Dr. Pierre Carli, del SAMU de París, al congrés de l’EUSEM de 2023.
• Seminari web de l’EUSEM sobre exemples d’adaptació dels sistemes d’emergències en temps de crisi. N’és un dels exemples.
• Imatges:
  • https://www.laurencegeai.com/op-ration-chardon
  • https://www.aphp.fr/actualite/covid-19-retour-en-images-sur-10-trains-medicalises

Bibliografia